临床实践指南的应用在线视频

同学们好

我是来自中南大学湘雅二医院的柴湘平老师

我给大家介绍的是

循证医学指导下的临床实践指南

这一节我们讲临床实践指南的应用

前面几节大家觉得循证医学

对于临床是有非常重要的指导意义

是一门重要的方法学

在循证医学指导下建立起来的指南

也是相对科学合理的指南

那么指南这个看起来很高大上的东西

到底目前的现状是个什么样子

大家可以看一看

在我们国家

在世界上都有很多的指南

从2006年到2010年

我们国家制定了300多个指南

其中消化系统最多

但是这些指南的质量却都是受到了质疑的

大家看看我们国家的指南

实际上270个指南里面

只有六个是循证指南

大部分的指南达不到这种循证医学的指南的要求

那么国际上面它这个循证医学指南

相对来讲要好一些

这个世界上现在目前有几千个指南

但是有两千多个指南还在用以外

其他的指南不断的在更新

而且大致的指南的判断是这样的

它就是给你指路的一个地方

我们到哪个地方去怎么走

你可以坐飞机 可以开汽车 可以坐火车

都可以到达这个目的地

只是往这个方向走可能更近更容易一些

所以指南不是法律

它不是金科玉律

不是说不可以违反

但是你在没有更好的方法的情况下面

指南给你的是一个更安全 更可靠的方法

我们中国的指南

在用国外的指南的时候

因为西方的指南是在非黄色人种中间完成的

所以到中国以后它还有一个摸索的过程

西方人可以用的指南

我们中国人是不是能用

然后我们中国的医生很多都是英语不太好

而西方的指南都是英语发布的

所以我们在利用这些证据利用这些指南的时候

就存在有一个语言的差别

而且不容易进一步理解文献的重要的内容

国际上有很多的医学指南

我们中国也不断有人在用这些指南

但是这些指南是不是完全适合在中国用

这里面是我们要思考的问题

因为西方的指南它是在白种人身上做的比较多

而我们中国绝大部分的人都是黄种人

对不同的人种之间这个指南是否适用

是要考虑的

另外一个我们中国医生英语好的毕竟只是少数

大部分的医生在查阅这些英文文献

理解这些英文指南的时候

还是存在一些理解上的障碍

而且我们的计算机的技术 互联网的发展

与西方可能也还存在一些差距

所以不同的指南用起来的时候

可能大家有不同的理解

所以这里面我们中国很多的西方指南

到了中国以后

我们要重新组织专家把它翻译过来

然后专家还对这些指南进行解读

方便中国医生的使用

关于指南的选择和应用

大家一定要牢记几点

第一个 指南它只是个参考性的文件

它不是法规

你在应用指南的时候

它是给你提供帮助的

它不是规定你必须这么做的

第二个 我们要结合我们病人的情况来使用指南

不能强制盲目的 教条的使用指南

第三个 指南是普遍性的指导原则

它不可能解决每一个患者的问题

每个患者我们说矛盾具有特殊性和普遍性

每一个患者都是一个特殊的矛盾

我们这个指南它能够解决大部分的问题

它具有普遍性

但是每一个病人的特殊性

还要我们医生对这个患者的情况进一步了解

找到它最合适的方法

但是指南是给我们指向这个方向

这样子可能更方便 更有效

具体怎么做

运用之妙 存乎一心

下面举个例子

一位65岁的女性患者

突然发现右半侧身体无力

言语不清五个小时

送到神经内科

头颅CT没有问题

有高血压病史有15年

查体的时候神智是清醒的

她的血压160的100mmHG

运动性失语

右侧上下肢肌力是减退的

它的诊断急性脑梗死

这个病人有两个问题

第一 她是不是需要溶栓

第二 她是不是需要降压治疗

我们赶紧找证据

在欧洲指南2003里面就提出来了

3到4.5个小时以内可以静脉使用rt-PA

然后Cochrane系统评价显示三个小时之内

溶栓效果更好

而且六个小时仅用于条件好的医学中心

这个病人是五个小时

好我们再看最新的证据

在2015年的AHA/ASA指南里面提出来

它就是说急性脑卒中的时候

静脉溶栓对于小于80岁的发病

4.5个小时以内的患者

这个病人是五个小时

用还是不用

另外这个病人的血压160的100mmHG

用不用降压治疗

大家看看欧洲指南是怎么说的

欧洲指南它认为是大于200/120的时候才用

要把血压控制到180mmHG以下

这个病人是160/100

在我们中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014

它是怎么说的

收缩压大于等于200mmHg的时候

或者舒张压大于等于110mmHg的时候

或者伴有以下这些情况

我们才应该控制血压

所以具体到这个病人

它的指南很明确的说明了它的意见

推荐的证据推荐的等级

这个病人要不要溶栓治疗

首先指南是不推荐的

如果患者愿意用我们也可以考虑用

如果患者或者医生有一方觉得可以不用

也就可以不用

所以要结合患者的意愿

那么它的降压这个病人血压不高

所以暂时不需要使用

大家看到这是一个谷歌地图

我这里特意找出了我们医院的地址

指南它就是一个指方向的地方

在不同的视野下它指向的是不同的地方

大家可以看到这是个世界地图

这是个湖南省的地图

这是个长沙市的地图

这是一个我们医院的地图

指南它不可能给你指到每一条路上面去

它只是给你指个大概的方向

所以在不同的视野下面

在不同病人的情况下面

在不同的条件下面

指南的应用需要我们医生

用我们的智慧来进行判断 进行思考

然后做出一个恰当的确立的

谢谢大家 这节课就到这里