Video在线视频

同学们好

上一个知识点

我们提到循证医学的临床实践

临床实践主要是一个诊疗决策的过程

循证医学的临床实践中间还有一个部分

就是临床研究

也就是我们研究生所要掌握的

一门另外的临床实践的技能

这一节课我们会要提到的是

临床研究的循证思维

临床研究也是我们研究生必修的一门课

这个临床研究中间怎么具备循证思维

这是我们这节课所要告诉大家的

对于临床研究来讲

是有几个关键的时代划分的

第一就是在17世纪以前

以临床实践中是以观察为主的一些临床研究

我们叫描述性的

就是把我们发现的临床的问题给它描述出来

这时候观察到了说出来

第二个时期是临床对照研究的萌芽阶段

这时候是在17世纪出现的流行病学

人群疾病的分布和影响的因素

这样的一个研究的出现

这其实还是一个观察性的

就是观察疾病的一个流行病学的一个态势

另外18世纪就开始对照试验

什么叫对照试验

就像我们讲的 你一辆车能不能跑

你当然不能说你这辆车跑得快

你必须针对另外一辆车你才说你跑得快

所以这就叫对照

包括你的药物 你说好

针对什么你就好所以必须要有对照

这在18世纪开始了对照研究

到了20世纪30年代开始提出的概念

70年代形成的临床流行病学告诉了我们

现代临床研究的方法和理论

这时候形成了这样的理论之后

就也跟着就告诉我们怎么样进行一个应用阶段

到20世纪40年代70年代等等开始

广泛的开展了临床试验

开展临床试验

到了20世纪90年代

就将这个临床试验的结果用到临床上

这时候我们就开始了

询证医学这样的一个概念

也就是把临床研究的结论用到临床

这就叫循证医学的90年代开始的临床概念

对于临床研究的方法

我们在这稍微复习一下

因为大家在临床流行病学中间

都会要提到我们临床研究的方法

通常研究的时候有没有设计的干预因素

它会给我们的临床试验分为

实验型的研究和观察性的研究

在观察性研究中间

对于有没有对照组的这样一个

一个界限又分为分析性的研究描述性研究

描述性研究是什么

我告诉你给你画出来我们叫素描对吧

分析性研究是什么

就是我进行设计

病例对照研究队列研究以及横断面研究

对相对来讲 我们都要进行一些设计完了之后

怎么收集这样的资料

才能形成最后这样的一个研究的结果

这样的研究结果必须有了这样一个很好的设计以后

你的结论才会科学

这是从观察性研究这一列开始

所提到的一些常见研究

从实验性的研究中间

我们是根据是不是有随机

而给它分为随机对照研究和非随机对照研究

大家知道随机对照研究是目前来讲我们最长

大家都认可的科学的研究叫RCT

有了这样的一个RCT

是否他的这个最后的结论

它的科学性权威性会更大一些

所以这就是我们临床研究方法

常见的一些描述 一些类型

在这样的一个临床研究中间

怎么样用循证的这样的思维

来考虑这样的临床研究

来做这样的临床研究

其实它跟临床诊疗的决策的制定有很多的类似

它也是四步

第一提出问题

什么叫提出问题

就是我们作为一位临床大夫来讲

临床的观察临床技能临床经验

这样就是我们大夫们才能看到的东西

也就是我们在治病救人

看病人 问病史的时候

我们要观察到用心的观察到每一个病人

他可以提出不同的问题

第二提出问题之后我要寻找答案

这个答案怎么寻找

这就是你的信息的收集对吧

指南的查询

你学会了这样的方法之后

你就可以找到这样的答案

找到这样的答案之后

要进行一个科学的评价

也就是各类临床研究方法学的一个评估

寻找答案的过程中间

发现中间可能存在的一些问题

你可以在这里找到答案

也可能在这里找不到答案

找不到答案就是你发现了问题

发现了问题之后 你的下一步叫研究问题

这样的研究问题就是制定你临床研究的课题

以及你的计划书

这个临床研究就包括一次性的研究和二次研究

什么是一次研究 什么是二次研究

待会我们要说

在这个临床研究的一个四步中间

我们所要求掌握的是有一些交叉知识

作为临床大夫来讲

好像我们只学了临床医学就满足了就可以了

但是如果你要把你的临床医学做到更好

做到你能够在临床的过程中间

发现问题进行临床研究

你就最好还具备有这样的一些交叉知识

我们说的临床流行病学医学统计学

医学情报学询证医学的理念以及转化医学

当然还有现在很多的一些真实世界研究等等

这样一些新的医学的模式

你至少要掌握它的理论和它的内涵是什么

对于这样的临床研究我们这么看

找到了现有的临床研究

我们通常分为三种

第一成果

成果就是什么

很多大量的临床研究

尤其是多中心的asteriod的临床研究

一些很有power的结论出来了

而且大家都已经肯定了

大家都共识了

这时我们称它是成果

这样的成果就可以用到临床实践中来

就像我们前面提到的治疗对吧

联合治疗就是比单药治疗要好

因为为什么多中心的asteriod研究之后

得出的结论

这时候我们告诉病人

你可以怎样的制定你的诊疗计划

第二步 就会有一些争议

什么叫争议

就是大家做了多个的临床研究

但是或者是你在白种人身上也做了

黄种人身上也做了 黑种人身上也做了

不同种族的人做了 不同的级别的医院做了

但是你的结论出来大家是不一致的

大家不一致的这时候是个争议的

争议怎么办

这时候我们可以进行一个二次研究

第三个过程 第三个部分叫不足

什么叫不足

根本就找不到你在找答案的时候找证据的时候

找不到这样的研究结论这时候我们叫不足

这个不足就是我们研究假设的建立的基础

因为为什么我要的结论根本就找不到

所以通常我们把现有的临床研究分为这个三大块

我们会对这个有争议的怎么去做

有争议的我们刚刚提到的叫二次研究

二次研究是什么

对原始的研究进行筛选

并对研究的质量和数据进行分析评价

获得的结论或者是建议

也可以是对同一个问题的多个原始研究进行整合

这叫数据整合

不光是一个描述

是把这些数据进行一个整合处理

统计学处理后获得的综合的结论

这是二次研究

通常二次研究刚刚前面我们也提到过

就叫系统评价对吧

临床证据临床决策的分析

还有卫生技术的评估和临床实践的指南

这都是二次研究的结论

另外还有一个二次研究的方法

我们叫META分析

META分析中文也叫荟萃分析

META分析它有几个什么样的优点

第一它可以增大统计的功效

第二它可以更客观的解决独立研究不能解决的问题

这META分析二次研究常用的方法的优点

它的这个步骤

二次研究的步骤

对于这个常用的META分析

它是个怎么样的步骤

其实跟我们科研的计划书是一样的

首先制定实验的计划书

这时候你要提出的临床问题

临床问题之后

你的入选排除文章的标准要建立

然后明确文献查找的范围方法

采用的统计学的方法

这就是你在做计划书的时候

你就要知道我要哪些研究

什么样的入选标准

排除标准进入这样的一些研究

第二步就是查找文献 对吧

这是我们医学信息学所学到的一些知识

怎么样查找

计算机可以查找 手工可以查找

还包括你知道某某教授在做什么样的临床研究

你可以进行个人咨询

它可能可以把它的一些结论拿到你的

这样META分析中间来

那当然第三步就是评估你这个纳入的这个文献

这些研究的质量

质量好的你放进来进行评估

质量差的可能要抛掉

就像你做临床研究一样的

入选了的病人我才能进入到我的临床研究

如果是没有达到纳入标准

然后它达到的是排除标准

这时候这样的病人你可能会剔除掉

这样的文章同样的在META分析中间

也应该剔除掉

它怎么样的评估

就是通过这样的量表的评分系统

来剔除评分低的论文

这也就说量化论文的质量

文献找出来之后

有了这样的一个评估完了之后我们就

把这些纳入的文献进行一个综合的分析

这个综合的分析其实就是我们有

Review Manager这样一个软件

也就是我们所讲的META上机

用什么样的软件上机

然后进行这个结论的灵敏性的分析

他在中间有可能的各种偏倚的分析

以及这样的漏斗图

最后当然就形成这样的结论

总结成文发表 在网络上进行一个展示

最后组成循证医学的二次研究的证据

二次研究的证据

这样的证据完全可以应用在临床实践和研究中间

当然在这样的一个过程完结之后

我们是要对自己的二次研究的论文

进行一个质量的评估

这个质量的评估就是有完全的评估系统

一条一条进行一个对我们二次研究

META分析之后的论文的质量

进行一个自我的评估

包括同时如果你看别人的

META分析的文章的时候

你也知道我怎么来评价

这样的一个二次研究的质量

对于这样的二次研究

它是一个评估的工具 一个方法

明显的它是优于传统的叙述性的回顾

具有相当的优势

因为什么 它是个定量的

它是一个在原有的一次研究的数据上面

进行最新的统计学的处理完了之后

使很多的多个的研究结论形成一个研究点

对于我们临床实践中间

你就只要用到这个综合的研究的结论

所以对这样的META分析

它是一个很有优势的评估工具

但是它不是永远正确的工具

也就是随着统计学方法的研究

以及统计学方法的更先进

我们的META分析也可能会呈现更好的

更高级别的工具

也就是现在就有一个META

META这样的一些方法

只是说他是循证医学进行依据的

在评估的一个常用的

目前来讲常用的二次研究的方法

但是他不一定是永远的正确的经验

对于这样的我们前面提到的这个病例是吧

有一个问题我不知道大家还记不记得

前面知识点里面提到了

怎样使用最安全有效

这是他的愈后的一个问题

治疗完了之后用了这样的一些方案

怎么使用它是最安全最有效的

这个肯定教科书上没有对吧

老师可能也讲不出来

对于这样一个肺动脉高压的病人

怎样的方法

或者是我用了这样的药物前列环素

我用了这个药物之后他是不是最安全最有效的

当我们的研究生没有找到

这样的网上的结论的时候

我们的研究生就自己做了这样的一个

META分析有效性和安全性

前列环素的有效性和安全性的META分析

这样的META分析

是他研究生最后毕业的一个研究的论文

这就是他的二次研究对吧

二次研究对有争议的时候二次研究的结果

第三就是对这个不足的时候

怎么产生这样的研究的假设

第三块

刚才我们前面那个病例也提到另外一个问题

诊断能不能用无创代替有创

我们前面在循证找证据的时候发现

我们有专家打了个问号

就说右心导管一定是诊断肺动脉高压的金指标

也就说我是不是可以用其他的

超声心动图CT或者是其他的X片等等

无创的一些检查来代替它

这时候我们的也是我们的研究生团队

就做了这样的一些工作

因为他没有答案

没有答案怎么办

我们就来做一些工作

第一回顾性的研究

也就是说我们讲的病例分析

病例分析观察性研究中间的一种

在这个里面我们就调查了1017名患者

对于它的临床使用的诊断手段

进行了一个回顾性的分析

这个回顾分析我们就首先

我们发现了对肺动脉高压来讲它的五型

第二就是诊断手段的比较

因为我们要做的就是用无创代替有创

这么多的1017例病人中间

用什么样的诊断手段目前在临床上

我们从这里可以看出来

超声心动图诊断肺动脉高压的比例达到79.44

超声心动图是什么无创的

而对于有创的右心导管来讲

它的比例只有百分之12.09

也就是说在临床上

在临床诊断上其实已经是无创在替代有创

因为有创的病人站在病人的意愿上

它是不愿意接受有创的

当它不愿意接受有创的话

我们的医生只能用这样的无创

来诊断临床的时候

其实他也做到了

做到了

所以这是我们回顾性的一个调查结论

发现临床其实是在用无创来代替着有创

在这样一个回顾性的研究中间

我们发现的问题就是肺动脉高压

其实是一个多学科的整治团队

要求有多学科的医生参与到这个整治中间

当然这里面就有很多的

就是一些心内科的

超声心动图的一个分析

然后影像学的CT的一个分析

这些都是无创的诊断的价值的体现

所以对于这样一个多学科的团队来讲

我们就进行了这样的一个假设

我们用多学科的合作

来开展无创性的综合临床诊断

用这样的一个多中心的诊断实验

来进行一个评估

最后得出我们科学的结论

告诉大家能不能无创代替有创

所以这就是目前我们这个方向的研究生们

所进行的一个临床研究的一个课题

就是从这样的一个假设得出来

我们要做这样的一个诊断试验

而且准备做一个多中心的诊断试验

所以这时候你的临床研究的假设

来自于哪里来自于临床

来自于临床

所以最后我们讲对于询证医学来讲

我们有这样的一个结论

第一医生应该为病人提供最好的医疗

这些最好的医疗当然是以科学的证据为基础

做出的临床决策的医学

而且应该是有效 安全 符合病人价值观

和对健康的期望值的这样的一个医学

同时我们也要考虑到服务的可及性

技术的可获得性以及它的成本效益

和病人的经济承受能力

这些综合你都考虑到了

这时 我们叫最好的医疗

同样的我们应该有最先进的医学

这是我们职业所要求我们的

作为一个职业价值来讲

我们应该去追求我们最先进的医学对吧

最先进的医学是什么

它是一门科学

而且你要它成为一门艺术

同时在这样的一个探讨中间

还要考虑到病人的社会性和心理性

这才是说我们所讲的最先进的医学

综合这几点

谁把它都概括进来了

循证医学

循证医学是向着最好的医疗

最先进的医学迈进了一大步

当然

循证医学还远非是完美无缺的

它还是需要进一步的发展

它的进一步的发展意味着就是

对于我们医生这个职业来讲

我们就需要与时俱进

什么意思

就是我们的职业其实就是一个

永远要继续学习的职业

循证医学其实交给我们的就是继续学习的能力

所以循证医学我们已经讲了这个概论来讲

我们讲到了五个知识点

从这五个知识点就是概括了循证医学的等等

后面的老师会给大家每一个具体的再展开来讲

所以我们的概论部分就用五个知识点概括了

谢谢大家