4.2上 城乡居民医保法（上）在线视频

城乡居民医保法 第一部分

城乡居民基本医疗保险

（以下简称 居民医保 ）

是指城乡居民因疾病或非因工负伤需要治疗时

由国家为其提供基本医疗照顾的

一项社会保险法律制度

我国居民医保在坚持全覆盖 保基本

多层次 可持续等原则的基础上

通过政府补贴 个人缴费等

多元化筹资方式建立基本医疗保险基金

实现社会互助共济 保障城乡居民的医疗保险权益

与商业保险 职工基本医疗保险等医疗保障制度不同

第一居民医保是医疗保险

是指保险人对被保险人因疾病导致的医疗费用支出

依照法定或保险合同约定支付医疗保险金

以弥补其经济损失的保险

首先不同于健康保险

健康保险是指对因健康原因导致的

损失给付保险金的保险

医疗保险只是健康保险中的一种

其次不同于疾病保险

医疗保险是以医疗行为的发生为保险事由

而疾病保险是以疾病的发生为保险事由

一般而言疾病保险只需疾病确诊就可给付保险金

不需与疾病的治疗过程发生联系

最后 医疗保险的保险人只对被保险人接受诊疗期间

医疗费用支出的范围内承担责任

不包括住院日额津贴保险 长期护理保险

和失能保险所保障范围

第二居民医保是社会保险

社会保险是政府为推行社会政策

应用保险技术 采用强制方式

对于全体国民或多数国民遭遇

生 老 病 死 伤 残及失业等特定危险事故时

提供保险给付以保障其最低收入安全及基本医疗照顾

为目的的一种社会福利措施

社会保险不同于商业保险

在本质上社会保险以非营利为目的

而商业保险以营利为目的

第三与职工基本医疗保险不同

居民医保以城乡居民为保险对象

2016年国务院整合城镇居民医保和新农合两项制度

建立统一的居民医保制度

2016年在地方探索实践的基础上

国务院下发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》

整合城镇居民医保和新农合两项制度

统一覆盖范围 筹资政策 保障待遇 医保目录 基金管理

建立统一的居民医保制度

当前我国尚无专门法律对城乡居民医保予以专项规定

但在湖南 四川等地方已陆续颁布地方性法规

地方政府规章 其他规范性文件等予以明确规定

如《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（成都市人民政府令第155号）

《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》

《北京市城乡居民基本医疗保险办法》等

居民医保法律关系的主体主要有五类

参保人 被保险人 经办机构

定点医药服务机构 主管机关

参保人即有权参加居民医保 缴纳保费的自然人

包括除职工基本医疗保险应参保人员以外的

其他所有城乡居民

因此 职工医疗保险与城乡居民医疗保险是互补而不重合的关系

例如《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》

第十一条就明确规定

按规定做好基本医疗保险关系转移接续工作

在本省范围内不得同时参加

城乡居民医保和职工基本医疗保险

避免跨统筹地区重复参保

避免待遇重复享受

被保险人即有权享有居民医保待遇的自然人

在商业保险中存在缴纳保费的参保人

与享有医保待遇的被保险人不一致的情况

而在居民医保中参保人与被保险人是相一致的

定点医药服务机构是指经统筹地区主管机关审查

并与经办机构签订服务协议

为参保人提供医疗服务的医药机构

包括定点医疗机构 定点零售药店等

主管机关和经办机构是指

为城乡居民提供基本医疗保险服服务机构

目前一般为省 市州 县市区人力资源社会保障部门

2018年3月 十三届全国人大一次会议表决通过了

关于国务院机构改革方案的决定

组建中华人民共和国国家医疗保障局

这一政府机构改革落实后

主管机关和经办机构即为各地医疗保障局

居民医保法律关系的客体具体包括

基本医疗保险费 基本医疗保险基金

基本医疗保险金的筹集 管理 支付行为等

居民医保法律关系的内容

指主体所享有的权利及所承担的义务

包括在筹资法律关系中

城乡居民有缴纳医疗保险费的权利

政府有对参保居民提供补助的义务

在特约法律关系中 定点医药服务机构

有向经办机构请求结算医疗费用的权利

在待遇给付法律关系中

被保险人享有向定点医药服务机构

请求给付医疗服务的权利等

谢谢