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下面我们要讨论的是混合型酸碱平衡紊乱

Mixed acid-base disturbances

在临床上除了我们刚才介绍过的

代酸 代碱 呼酸 呼碱

四种类型的单纯性的酸碱平衡紊乱

当病人的病情比较复杂

同一患者体内

有两种或两种以上的酸碱平衡紊乱

同时存在的时候

我们就称混合型的酸碱平衡紊乱

首先我们来看看两重性的酸碱平衡紊乱

都有哪些类型呢

我们刚才说有四种单纯性的酸碱平衡紊乱

那么如果用排列组合的方法

我们应该能够组合出

六种两重性的酸碱平衡紊乱

大家再分析一下

实际上有一种两重性的酸碱平衡紊乱

在临床上是不可能发生的是哪一种呢

大家考虑一下

非常的对 呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒

是不可能同时存在的

你想呼吸性酸中毒是表示通气功能低下

而呼吸性碱中毒是通气功能过度的亢进

那病人怎么可能同时出现

通气过度和通气抑制同时存在呢

所以在两重性的酸碱平衡紊乱类型里

不会出现呼酸和呼碱合并存在的情况

而其他五种类型都是可能发生的

其中比较常见的一个类型

是呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒

常见的原因有呼吸心跳骤停的

那么糖尿病酮症酸中毒合并肺部感染的时候

也可以出现

那这样的患者两个酸中毒合并存在

他的血气代谢特点是什么呢

两个酸中毒合并存在

会使血液的ph降低的更明显

所以呼吸心跳骤停的患者

在几分钟之内血液的ph就可以从7.4降到7.0

所以第一个特点是ph的明显的降低

而呼吸停止让通气障碍 二氧化碳在血中潴留

所以他的二氧化碳分压是增加的

而循环的障碍使细胞缺血缺氧

大量的乳酸增加 碳酸氢根去中和乳酸

所以碳酸氢根因为消耗而降低

乳酸的增加 增加了体内固定酸AG增大

这就是两种酸中毒合并存在的血气变化特点

第二种两重性的酸碱平衡紊乱

是两种碱中毒合并存在

比如说高热可以刺激呼吸中枢高通气

如果再合并呕吐很容易造成合并代谢性碱中毒

肝硬化患者的高血氨可以刺激通气

应用利尿剂也容易引起代谢性碱中毒

当病人两种碱中毒合并存在的时候

ph的增加会更加的明显

通气过度二氧化碳排出增加

所以患者二氧化碳分压是减少的

而代谢性碱中毒的特点

是血液里的碳酸氢根浓度增加

第三种类型是呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

这也是临床上比较常见的

两重性的代谢性酸碱平衡紊乱的类型

比如一个肺疾患引起肺心病的患者

如果合用了利尿剂或者他出现了呕吐

那么就可以从呼吸性的酸中毒

再加上一个代谢性碱中毒

那么这个时候ph的变化就比较复杂了

可以因为一个酸中毒ph降低

而再合并一个碱中毒ph增高

两者相比ph在正常的范围

也可以酸中毒更明显 ph降低的稍微多一点

也可以碱中毒明显ph略有升高

而二氧化碳的潴留使二氧化碳分压增加

碱中毒碳酸氢根原发性的增高

第四种呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒

水杨酸中毒的患者

水杨酸本身有直接刺激呼吸中枢

造成通气过度的作用

而水杨酸在体内会生成大量的固定酸

产生AG增大型的代谢性酸中毒

肾功能衰竭因为肾小管的泌氢障碍

或者肾小球滤过减少 排泄固定酸减少

会引起代谢性酸中毒 如果合并通气过度

那么就导致呼吸性碱中毒的发生

那么他的ph也根据病情发生多种的变化

通气过度 使二氧化碳的排出增加

动脉血二氧化碳分压降低

代谢性酸中毒 碳酸氢根的浓度是减少的

最后一种两重性的酸碱平衡紊乱

是代酸合并代碱

那呼酸不可能合并呼碱

代酸可不可以合并代碱呢

大家想胃液是酸性的 肠液是碱性的

丢失胃酸最容易出现的是代谢性碱中毒

而丢失碱性的肠液常常发生的是

代谢性的酸中毒

那临床上有没有患者上吐下泻的

可以 所以病人是可以出现代酸合并代碱的

当然肾衰引起代酸

而如果伴有呕吐合并代谢性碱中毒

那这时候的血气变化就更加复杂了

不管是ph 二氧化碳分压和碳酸氢根的浓度

都要看具体的病因和病情的变化来决定

那么这张表就给大家总结了

单纯性以及两重性酸碱平衡紊乱的时候

血气变化的特点

在这个里头大家仔细观察一下

会发现一个规律性的变化

在单纯性的代谢性酸碱平衡紊乱的时候

大家看到酸中毒ph是下降的

碱中毒ph是增高的

但是在二氧化碳分压和碳酸氢根的变化时

你会看到一个规律性的

也就是单纯性的酸碱平衡紊乱

二氧化碳分压和碳酸氢根浓度都是同向的变化

在代谢性酸中毒的时候 碳酸氢根的原发性减少

会伴有二氧化碳分压继发性的降低

呼酸的时候二氧化碳分压的原发性增高

会伴有继发性的肾脏代偿

碳酸氢根浓度也是增高的

代谢性碱中毒原发性增加的是碳酸氢根

通过呼吸的抑制二氧化碳分压代偿性的增加

而在呼吸性碱中毒的时候

二氧化碳分压原发性的降低

肾脏代偿以后 碳酸氢根浓度也是代偿性的降低

所以只要是单纯型的酸碱平衡紊乱

二氧化碳分压和碳酸氢根的浓度变化

一定是同向的

而在两个酸中毒

或者两个碱中毒同时存在的时候

除了ph的降低或者升高

会更加明显这个规律以外

大家看看二氧化碳分压和碳酸氢根

是不是出现了反向的变化了

一个高一个低 换一句话说

当你看到血气值 这两个指标不是同向变化

而血液ph值变化比较明显的时候

你就要考虑 他是不是两个酸中毒合并存在

或两个碱中毒合并存在

比较复杂的情况是一酸一碱合并存在的时候

往往血液ph值变化得不那么明显

而他的二氧化碳分压与碳酸氢根

往往也是同样的变化

从这个里头找一点点规律

有助于大家对临床患者病情的判断

那除了两重性的混合型酸碱平衡紊乱以外

有没有可能发生三重性的酸碱平衡紊乱呢

在非常严重的病变的时候是有这种可能的

比如说呼酸合并代酸再合并代碱

或者呼酸合并代酸代碱

我们也看一个比较复杂的病例

这是一个长期的呼吸系统疾病 出现了肺心病

而且病情严重到呼吸衰竭肺性脑病

也就是血液里的二氧化碳分压特别的高

因为肺心病水肿 他还应用了利尿剂治疗

那么我们来分析一下 你看他的ph7.43

变化并不多在正常的范围

但是他的二氧化碳分压怎么样

正常40他增加了不少 已经增加50%了

碳酸氢根的浓度38

比正常的24也增加了不少

钠离子浓度是正常的氯离子明显的偏低

钾离子在正常的低线

那么我们分析一下 因为这样的一个病人

是长期的呼吸功能障碍

所以他的二氧化碳分压是一个原发性增高

是一个慢性的呼吸性酸中毒的患者

那他是单纯的呼酸

还是合并了其他的酸碱平衡紊乱

我们可以通过计算AG值来看一看

那么AG值明显的增大是28

那么表示什么

这个病人因为呼吸衰竭缺氧很严重

所以会因为缺氧 同时合并乳酸的增加

碳酸氢根会因为中和乳酸增加

增加了体内的阴离子的间隙

所以这个病人除了呼酸合并了代酸

那么代酸的时候 实际上应该是碳酸氢根

明显的减少的

可我们看看这个病人

他的碳酸氢根浓度很高38个mmol/L

当然在复杂的情况大家还可以借助一些图表

来进行碳酸氢根浓度的计算

如果我们用代偿公式来计算

这个病人的碳酸氢根浓度大概在31 32左右

而他明显的增高

说明体内还有原发性的碳酸氢根的潴留

所以他还合并了代谢性碱中毒

那么这个病人

实际上是一个三重性的酸碱平衡紊乱

那么大家就要问了 对于这样的病人怎么办呢

对于这样的病人 因为他的ph是在正常的范围里

所以主要是针对他的原发疾病去治疗

通过控制原发病就会改善他的酸碱平衡紊乱

到这里我们就把单纯性的酸碱平衡紊乱类型

以及混合性的酸碱平衡紊乱介绍完了

大家一定要注意

结合每一个患者的情况 细致的进行分析

既考虑到原发疾病的影响

又考虑到酸碱平衡紊乱对机体的影响

那么对病人进行精准的治疗