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同学们好 我们今天一起讨论的章节

是水和电解质代谢紊乱

我是北京大学医学部 病理生理教研室的吴立玲

我们先学习的内容 是低容量性高钠血症

Hypovolemic hypernatremia

我们先从一个病例开始学习

这是一个30岁的青年男性

他因为腹痛腹泻 水样便和进食减少三天而入院

他患有一型糖尿病11年

体检的时候发现他的体温36度7

脉搏110次每分 血压116/70

皮肤和舌干燥 腹软其他没有阳性体征

化验检查显示 他的血钠浓度151 mmol/L

氯离子105 mmol/L钾离子3.3 mmol/L

血糖17.3 mmol/L

尿量每小时10个毫升 尿比重1.038

请大家考虑一下

这个患者有哪些临床表现 和化验检查异常呢

成年男性体液总量占体重的60%

血浆量大约5%请大家算一算

这个患者他的体液总量和血浆各有多少呢

这个患者发生了哪种 水和电解质平衡紊乱

如果需要静脉输液治疗

给他补什么样的液体更合适呢

首先我们要了解一下

什么叫做低容量性高钠血症

它有三个基本特点

首先是水的丢失 要比钠的丢失比例更高

水丢失使钠相对浓缩

所以血清钠的浓度要大于150mmol/L

如果检测血浆渗透压的话 会大于310mmol/L

这种病理状态 我们也称作高渗性脱水

Hypertonic dehydration

那么我们分析一下

什么原因容易造成 低容量性高钠血症呢

如果大家只去背一个一个的疾病

不容易背全而且也没有规律可言

如果一个脱水的患者

他的原因不外乎是 入量不足或者是丢失过多

所以这样分析 不但能够帮助大家记忆

而且可以大家学着 掌握病因更有层次更有逻辑

首先造成低容量性高钠血症的原因 是入量不足

比如说 在沙漠里旅游迷了路没有水喝

或者发生了事故 矿井坍塌了堵在里面出不来

这种可以造成水的入量不足

但在临床工作中

大家更多的会碰到的是丧失渴感

比如说一个昏迷的患者 他不知道主动的去喝水

还有大家会碰到进食困难的 咽部的炎症

病人咽一口唾沫都很疼 他就不会大量喝水

那么食道癌的晚期也会出现进食的困难

除了入量不足

造成低容量性高钠血症的另一个原因

是丢失过多 比如大量出汗的时候

汗液里含有0.25的氯化钠

所以呢明显的低于我们生理盐水的浓度

所以出汗主要丢失的是水分

患有尿崩症的患者 是因为抗利尿激素分泌不足

或者是肾小管细胞 对抗利尿激素低反应

那么病人就会出现大量的尿液

渗透性利尿 是我们临床上常用的一个治疗手段

它的基本原理 是输入20%的甘露醇的时候

这些物质通过肾小球滤过

在肾小管里形成一个相对高渗的环境

减少了原尿中水的重吸收使尿量增加

所以称为渗透性利尿

除了这些原因

还有就是呼吸道和皮肤的蒸发量比较大的时候

比如高热的患者

那么由于呼吸道和皮肤水分蒸发的增多

而导致水不足

在临床工作中有些患者

可能是单纯的入量不足 或者丢失过多

就可以造成低容量性高钠血症

但注意有些病人可能是复合的

既有入量的减少又有丢失的过多

下面大家跟我一起来分析一下

低容量性高钠血症的时候

机体发生的病理生理变化

当失水大于失钠的时候

一方面可以造成细胞外液容量的减少

一方面造成机体细胞外液渗透压的增高

那么这个时候机体会优先调节哪个方面呢

机体对渗透压的调节会更敏感

所以这时候机体会通过细胞外液高渗

而引起渴中枢的兴奋患者出现口渴的感觉

这也是大家在日常生活中经常碰到的

你到食堂吃了饭觉得特别的咸

下午你就会觉得很口渴

除了神经反射发生的特别快以外

很快发生的是激素的调节

大家还记得我们学过一个激素 叫做抗利尿激素

它是由神经垂体分泌的

引起抗利尿激素分泌的 第一位的刺激

就是细胞外液渗透压增高

而且这个调控非常的灵敏

当细胞外液渗透压 高于正常的1-2%的时候

就足以刺激 我们的下丘脑的渗透压感受器

使神经垂体释放抗利尿激素增多

而抗利尿激素作用的靶器官

是肾的远曲小管和集合管

它所产生的生理作用是使 肾对水的重吸收增多

从而增加细胞外液的含量

而降低细胞外液的渗透压

造成抗利尿激素分泌增加的第二位刺激

是有效循环血量

当有效循环血量减少10%以上的时候

会通过位于心房和大静脉的容量感受器

引起抗利尿激素的分泌增加

当机体的抗利尿激素分泌增加的时候

肾脏对水的重吸收增加

大家就会问了

这些变化我在临床上肉眼看不到啊

但是大家想 如果肾脏对水的重吸收增加

在临床上你就会看到病人 他的尿量减少

由于尿液浓缩溶质的含量高

表现出来就是尿比重增加

那么细胞外液渗透压增高

在临床上可以检测什么指标呢

我们可以通过检测血清的钠含量

来看钠离子浓度增高

如果有必要的话可以检测血浆的渗透压

正常人细胞内外的电解质成分是不一样

但渗透压是相等的

这就保证了 入细胞的水和出细胞的水是相等的

细胞的体积保持稳定

而当细胞外液渗透压增高的时候

这时候细胞内外存在有渗透压的差

水分就会由渗透压相对比较低的细胞里头

向细胞外转移

那么造成细胞内的容量减少 细胞脱水

这对大部分的细胞影响比较小

但对我们机体内功能最重要的神经细胞

就会产生明显的影响

造成中枢神经系统的功能障碍

病人可以出现幻觉 躁动等等的变化

除了这些围绕细胞外液高渗

引起的临床表现以外

还有细胞外液容量减少引起的变化

当细胞外液容量减少到 使血容量变低的时候

病人可以反射性的引起脉搏的加速

甚至血压的降低

此外由于体液量的丢失 从皮肤蒸发的水分减少

机体的散热功能可以障碍

这时候病人出现体温的升高

我们把它称为脱水热

请大家注意的是

成年人 因为对体温的调节的机制比较完善

所以脱水热相对见得比较少

但是小孩因为体温调节机制不完善

所以更容易受到水分蒸发的影响

容易表现出脱水热

围绕着这个图大家仔细的观察一下

大部分的临床表现

都是围绕哪个环节发生的呢

也就是说低容量性高钠血症

它的主要发病环节是什么呢

都是围绕着细胞外液高渗来的

所以我们说低容量性高钠血症

主要的发病环节是细胞外液高渗

而主要的脱水部位是哪里呢

既有细胞内液的减少 又有细胞外液的减少

但是是以细胞内液的丢失为主的

那么我们针对低容量性高钠血症 它的发病环节

来考虑一下应该如何治疗呢

首先我们要治疗

引起低容量性高钠血症的原发病

对于容量不足的病人 还要考虑补液治疗

在补液的时候我们要鼓励病人喝水

能喝的时候我们通常不优先静脉补液

如果他的容量丢失的比较多或者不能口服

这时候我们就要考虑静脉输液了

我给大家两个选择

一个是5%的葡萄糖 一个是0.9%的生理盐水

大家想 对于我们低容量性高钠血症的患者

补哪一种液体更好呢

如果我们补的是0.9%的生理盐水

它的钠浓度是154mmol/L 氯离子154mmol/L

那么这样的液体直接输到血管里头去

那么钠离子的浓度是154

而病人本来的血钠浓度已经高于150

是高渗的状态

所以水分停留在血管里头

它不能够向细胞内转移

而如果我们输的是5%的葡萄糖 会怎么样呢

当5%的葡萄糖溶液进到血管里

葡萄糖被细胞摄取所利用

这时候留在血管里的是水

水就会稀释增高的血钠浓度 使血浆渗透压降低

这时候水分就会往细胞内转移

所以通过这样的分析 大家就容易理解

对于低容量性高钠血症的患者

我们首先要及时补水

也就是给他输5% 或者10%的葡萄糖溶液

但是大家也要注意

这样的病人血钠浓度虽然高于150

但他的钠的绝对量可能还是不足的

所以在及时的补充了水分以后

我们还要适当的给他输一些生理盐水

补充钠的缺失

现在请我们回到刚开始的那个病历

来分析一下

这样一个腹痛腹泻水样便的患者

都有哪些异常呢

他到底发生了哪种的 水和电解质的代谢紊乱

在分析这样的病例的时候

我们一定不要上来就看化验单

要从病人的病史开始分析

我们要从病史上去考虑

他有没有发生水钠代谢紊乱的可能

对这个患者我们看一看

他有呕吐腹泻的历史 所以丢失过多

同时他进食减少也有入量不足

所以从病史的分析我们就可以判断

这位患者是有水和电解质紊乱的可能的

那他到底发生了没有呢

这时候我们就要来寻找 有没有水电解质紊乱的

比较特征性的症状和体征

我们分析分析看

这个病人表现出了皮肤和舌的干燥

尿量是减少的心率是加快的

尿比重增加 这些都是脱水的表现

也就是这个病人发生了水不足

那么到底是哪一种类型了

这时候我们要来看血钠的化验值

所以化验单是准确判断脱水类型的依据

这位患者他的血钠浓度是151mmol/L

所以符合低容量性高钠血症的诊断

那么这个病人最后他的原发疾病

是一型糖尿病和肠炎

水钠代谢紊乱 是低容量性高钠血症

下面我们还要来分析一下

这个病人他所产生的

他的临床表现的 病理生理基础是什么

这个病人是由于肠道的炎症

而导致了腹痛和腹泻

腹泻的时候就会引起水和钠的丢失

细胞外液容量不足 一方面减少了组织液

使病人的皮肤粘膜干燥

另外一个方面有效循环血量不足

会激活肾素血管紧张素系统 引起心率增快

但这个病人血压现在还在正常的范围

说明他虽然有容量的不足 但还不是很严重

但血容量的不足会导致 肾血流量的减少

使尿量降低尿比重增加

而这位患者丢失的

是水的丢失比钠的丢失更多一些

所以导致了细胞外液渗透压的增高

在临床检验上发现血钠浓度超过了150

通过这样的分析大家就了解了

什么样的情况叫做低容量性高钠血症

它发生的主要原因而重点是大家要掌握

在这个病理过程中机体的病理生理变化

根据这些病理生理变化

那么来指导我们对病人进行治疗

这个部分的内容就到这里

谢谢大家