14.1.2病因分类与发病机制在线视频

我们下面来看看

引起急性肾衰竭的主要病因

以及它的分类

在正常情况下我们知道

维持正常的肾脏功能

需要几个条件

其中第一个条件

需要有充足的肾血流量

因为只有充足的肾血流量

才能保证肾小球的滤过

第二个就是肾脏的结构正常

因为只有肾脏结构正常

才能导致尿液的形成

第三个条件

就是生成的尿液要顺利排出

这三个条件缺一不可

而我们讲任何人

引起导致肾衰竭的发生

任何一个原因

任何一个原因

都是作用到三个环节里面

任何其中一个环节

所以根据作用环节的不同

我们把急性肾衰竭分成三种类型

哪三种类型

就是我们所讲的肾前性

肾性和肾后性肾衰竭

我们分别来看看

第一种

就是所谓的肾前性的急性肾衰竭

所谓的肾前性急性肾衰竭

主要的原因就是

由于肾灌注量的减少

那么哪些因素

可以导致肾灌注量的减少

比如有效循环血量减少

这个病人出现大出血 休克

或者由于各种原因

导致肾血管的收缩

由于有效循环血量

以及肾血管的收缩

导致肾血流灌注急剧减少

这样引起肾小球滤过率下降

那么这种引起的

就是我们所讲

叫肾前性急性肾衰竭

这种肾衰竭就由于肾脏本身

并没有发生器质性的损伤

如果我们恢复肾灌流量以后

他的肾脏功能可以马上得到恢复

所以这种肾衰竭也称之为什么

功能性肾衰

第二种叫肾性急性肾衰竭

顾名思义也就是说这个地方

肾脏发生器质性损伤

比如说由于肾小球损伤

肾间质的疾病

或者肾小管的坏死

这种肾实质损害

导致肾小球滤过率降低

而引起一个急性肾衰竭的发生

这种肾衰竭也称之为叫什么

器质性肾衰竭

那么在一些

引起肾性急性肾衰竭的原因里面

最常见的就是急性肾小管坏死

哪些情况下

可以导致急性肾小管的坏死

比较常见的有两个因素

第一个主要因素就是

持续肾缺血

长期的肾缺血

可以导致肾小管上皮细胞

发生变性或者坏死

第二种原因就是肾中毒

就是毒性物质对肾小管的损伤

这种毒性物质可以分成两种类型

一种是外源性的

就是我们讲的外源性的肾中毒

比如说毒性药物和一些生物毒素

比如说我们的蛇毒

那么这些因素

毒性物质它可以作用到肾小管

导致肾小管变性 坏死

而内源性的肾中毒

也就是我们机体产生的一些毒性物质

比如说我们讲溶血的时候

由于大量溶血

导致血红蛋白释放

血红蛋白可以对肾小管产生损伤

比如说我们讲的

挤压综合征的时候

由于大量肌肉损伤

横纹肌溶解

它可以释放肌红蛋白

而肌红蛋白也会对肾小管产生损伤

所以我们讲到

各种毒性物质可以作用到肾小管

导致肾小管发生变性和坏死

第三种类型就是我们讲的

肾后性急性肾衰竭

它主要见于从肾盂到尿道

发生的尿路急性梗阻

也就是说这个地方机体里面

虽然能够产生尿液

但是尿液不能顺利排出

这种比较常见的原因就是见于什么

输尿管的结石 前列腺肥大

或者是前列腺的肿瘤

导致一个尿路急性梗阻

引起什么

由于尿液排出不畅

最后导致肾衰竭发生

第二个我们看看

就是引起急性肾衰竭的发病机制

我们讲不同的病因

引起它的发病机制不同

比如说急性肾小球肾炎

是引起肾小球的功能障碍

而肾小管的坏死

是引起什么 肾小管功能障碍

不管怎样

任何一种急性肾衰的发生

它很关键的一点 中心环节

就是我们讲肾小球滤过率降低

那么哪些情况下

可以导致肾小球滤过率降低呢

比如第一个最常见的原因就是肾缺血

那么肾缺血的主要原因

就是我们讲的肾灌注压降低

我们在生理学讲过

在正常情况下

我们机体肾脏有很好自身调节作用

也就当血压在80-180毫米汞柱

范围波动的时候

肾血管可以通过舒张或者收缩

来调节血流量

这样保持血流量基本保持不变

肾小球滤过率也保持不变

这是我们所讲的

一个正常的肾脏的自身调节

但是这种调节是有限度的

如果血压过低

比如当血压低于80毫米汞柱的时候

这个时候肾血管处于收缩状态

肾脏基本上就失去了自身调节

由于肾血管的收缩

而导致肾小球滤过率降低

第二个导致灌注压降低的主要原因

是血管的收缩

肾血管的收缩主要跟两个系统有关系

一个是交感 肾上腺髓质系统

第二个就是肾素 血管紧张素系统

这两个系统的激活

就可以导致肾血管的收缩

我们来看一下

比如说我们讲

由于机体发生创伤或者休克

或者中毒的时候

这个时候

它会刺激交感 肾上腺髓质系统

那么交感 肾上腺髓质系统兴奋以后

会大量释放儿茶酚胺

儿茶酚胺包含什么

有肾上腺素

去甲肾上腺素等收缩血管的物质

而我们讲的肾脏的皮质肾单位

它的入球小动脉

对儿茶酚胺敏感性比较高

所以在这个时候

肾皮质

肾单位里面的入球小动脉

它会发生收缩

而导致血流量减少

这样引起肾小球滤过率降低

第二个主要系统就是我们讲的

跟肾素 血管紧张素系统有关系

那么什么情况可以导致

肾素 血管紧张素系统激活

比如说我们讲

当肾脏发生缺血或者肾中毒的时候

它有两个途径

第一个途径我们讲

就是由于肾脏发生损伤以后

由于近曲小管重吸收钠离子减少

这样导致到达远曲小管

里面的钠离子浓度升高

它会刺激致密斑

那么致密斑受到刺激以后

它会导致近球细胞来释放肾素

而我们知道

一旦肾素释放以后

它就可以激活肾素 血管紧张素系统

最终导致血管紧张素Ⅱ释放

而我们知道

血管紧张素Ⅱ是强烈的血管收缩物质

所以它可以导致肾血管的收缩

这是第一个途径

另外一个途径就是什么

当肾脏发生缺血的时候

由于肾灌注压的降低

入球小动脉管壁它的张力也减少

那么它也可以反射性地刺激近球细胞

来释放肾素

肾素分泌增加以后

同样可以导致血管紧张素Ⅱ生成增多

最终导致血管收缩

那么以上我们讲的

就是在发病机制里面

其中第一个很重要的因素

由于灌注压了什么

由于我们讲缺血

导致急性肾衰竭的发生

那么这个主要是跟我们

肾小球的滤过有关系

除了肾小球滤过以外

我们讲当肾小管发生坏死以后

它可以导致一些严重的后果

也会导致急性肾衰竭的发生

比如说我们讲其中第一个后果

由于肾小管发生坏死以后

它可以导致肾小管的阻塞

那么肾小管阻塞怎么发生的

比较常见的原因

就是由于长期的肾脏缺血

或者肾脏的毒性物质作用

导致急性肾小管坏死

那么坏死的上皮细胞它可以脱落

那么它脱落了以后

它正好掉到肾小管内

引起肾小管阻塞

这是一个途径

第二个我们知道

当机体发生溶血

或者发生挤压综合征的时候

有大量的血红蛋白

或者肌红蛋白释放

而血红蛋白和肌红蛋白

它在通过肾小管过程当中

会对肾小管产生损伤

也可以导致肾小管阻塞发生

其次我们还可以看到另外一个效果

我们机体在服用各种药物的时候

很多药物结晶

它可以在肾小管管腔里面沉积

因为我们讲

肾小管管腔是一个酸性环境

很多药物在管腔沉积以后

也可以阻塞肾小管

那么我们来看看

当肾小管阻塞以后

会带来什么后果

它为什么跟我们讲的

急性肾衰竭发生有关系

首先我们看

当肾小管发生阻塞以后

这个时候我们讲

通过肾小球滤过的原尿

它的排出会受到阻碍

所以直接的后果

就是导致尿量排出减少

引起少尿

其次我们讲

当肾小管发生阻塞以后

肾小管管腔里面的压力升高

这种管腔压力升高会导致什么后果

会导致肾小球的有效滤过压降低

这样引起肾小球滤过率也下降

这是我们讲肾小管损伤以后

带来第一个后果就是肾小管阻塞

那么严重的情况下

如果肾小管损伤以后

还可以导致另外一个后果出现

就是原尿的反流

那么什么是原尿反流

是严重的肾小管损伤以后

甚至基底膜断裂以后

管腔里面的原尿

它可以通过管腔渗透到肾间质这里面

这就是我们所讲的原尿的反流

那么我们讲

原尿反流以后会对机体产生什么影响

我们来看看

当肾小管发生坏死

或者基底膜断裂以后

原尿反流到肾的间质

引起肾间质水肿

这种水肿我们来看看

它会带着什么后果出现

当我们知道

当肾间质发生水肿的时候

它会挤压肾小管

会减少尿的排出

所以它会导致少尿发生

第二个我们可以看到

间质的水肿会压迫肾小管

或加重肾小管阻塞

这种也可以导致尿量排出减少

第三个我们来看看

当间质发生水肿以后

它可压迫肾小管周围的毛细血管

而导致肾小管周围的血供减少

而导致肾小管发生缺血

导致肾小管发生损伤

这个都可以加重肾衰竭的发生