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下面我们要讨论的

是低钾血症Hypokalemia

这是一个61岁的女性患者糖尿病20多年了

一周前她因为感冒发生为肺部感染

感觉口渴全身乏力 食欲减退而且有恶心

两天前她恶心呕吐越来越频繁

以致完全不能进食进水 尿量减少

那么大夫在体检的时候 发现她的体温37度5

脉搏110次每分血压116/70mmHg

皮肤和舌干燥心率是齐的

在左下肺可闻湿啰音

她的腱反射是减弱的 其他没有阳性的发现

做了个化验检查我们看到

白细胞12000是增加的尿糖四个加号

酮体也是四个加号

她的空腹血糖已经达到26.3mmol/L

血钾3.2 血钠139 血氯98

尿素氮8.9 肌酐102

她的碳酸氢根浓度是11.5 血液ph7.2

做了一个胸部的正侧位拍片

显示左下肺片絮状阴影

她的心电图显示T波低平和ST段的降低

那么大家想一想

这个病人有哪种类型的水钠代谢紊乱呢

她的钾代谢是不是正常呢

引起这位患者 钾代谢紊乱的原因又是什么

对她应该如何进行治疗呢

首先我们看一下低钾血症的概念

低钾血症是指 血清钾浓度低于3.5mmol/L

我们正常人血清钾浓度是3.5到5.5

只要低于正常的下限 我们就称为低钾血症

那请大家再想一想 低钾血症是不是就意味着

体内的总钾量缺失吗

我们先分析一下造成低钾血症的原因

正常人主要是从食物中获取钾

新鲜的蔬菜和水果里含有丰富的钾

所以正常进食的人通常不至于缺钾

如果钾的来源减少 或者病人不能够正常的进食

就会因为摄入不足而导致缺钾

机体对钾的代谢也有一个顺口溜

多吃多排少吃少排不吃也排

摄入少再加上机体的丢失

造成机体总钾量的缺乏血钾降低

造成低钾血症第二位原因是失钾过多

主要有两个途径丢失

一个是消化液丢失

我们的胃肠消化液中含有丰富的钾

跟血浆接近或者还要高一些

所以不管是呕吐还是腹泻的病人

都可以通过消化道造成钾的丢失

第二个途径是肾脏的失钾 当使用排钾性的利尿剂

比如说临床上常用的呋塞米 氢氯噻嗪等等

或者用渗透性利尿的办法

都会增加远端肾单位尿液的流速

而促进肾小管上皮细胞向管腔内分泌钾

醛固酮是保钠保水排氢排钾的激素

如果醛固酮的含量增加

会通过刺激钠泵的活性而增加肾脏对钾的排泄

钾与钠的代谢不同

除了要考虑它的入量出量以外

还要关注它在体内的分布

因为钾离子98%是存在于细胞内的

在细胞外液只有2%

如果某些因素造成细胞外的钾

向细胞内转移会造成低钾血症

但这个时候机体的总钾量可以是正常的

那什么原因 会导致钾向细胞内转移呢

其中一个原因是胰岛素治疗的时候

当给病人输入胰岛素和葡萄糖治疗

促进糖原合成的过程 会使血钾向细胞内转移

第二个因素是代谢性碱中毒

在这儿我们先作为思考题留给大家

为什么代谢性碱中毒

会造成钾离子向细胞内转移呢

还有就是一些遗传性疾病

有一个叫做低钾性家族性周期麻痹的疾病

是由于常染色体的异常

病人会周期性的发作血钾向细胞内转移

而造成病人肌肉软弱无力甚至瘫痪的变化

下面我们就来分析一下

低钾血症的病人到底对机体有哪些影响

首先我们看一看 对神经肌肉兴奋性的影响

低钾血症特别是急性低钾血症

会造成神经肌肉兴奋性的降低

血钾降低会造成细胞外液钾的浓度差增大

原来细胞内有98%的钾细胞外只有2%

所以细胞内外的钾的浓度差是非常大的

大家还记得细胞内外钾的浓度差

就决定了静息膜电位的高低

那么当低钾的时候 细胞外的钾进一步减少

细胞内外的钾的浓度差增大

这时候会使静息膜电位 向更负的方向变化

也就是从负90变成了负95甚至负100

那么细胞怎么能够兴奋呢

是因为静息膜电位增高到了阈电位

阈电位通常我们可以理解为是负60毫伏

到达阈电位快钠通道开放 细胞就可以发生除极

那么低钾血症会使静息膜电位更负

它距阈电位的距离更远

所以细胞就不容易兴奋了

那么我们把这种 因静息电位与阈电位距离加大

而使神经肌肉兴奋性降低的现象

称作超级化阻滞Hyperpolarized blocking

那么大家就会问了

那这种静息膜电位阈电位的变化

我肉眼是看不到的 那我在临床上怎么来判断呢

那么病人神经肌肉的兴奋性降低

会出现相应的临床表现

其中骨骼肌兴奋性降低

就表现出来四肢肌肉的软弱无力

最严重的可以因为呼吸肌的麻痹

造成病人的突然死亡

还有我们的消化道的平滑肌

由于消化道平滑肌的兴奋性减弱

肠蠕动会减弱 病人表现出来食欲不振腹胀

听诊可以听到肠鸣音减弱

最严重的可以发生麻痹性的肠梗阻

而神经系统的兴奋性减弱 病人腱反射是减弱的

患者可以出现萎靡不振

反应迟钝 嗜睡等等的变化

除了对神经肌肉的影响以外

低钾血症对心脏也有明显的影响

主要表现在血钾的降低 会导致心肌细胞膜

对钾离子的通透性降低

这个时候我们看是个什么变化呢

细胞内外的钾浓度差增大了

但是由于膜对钾的通透性降低

所以细胞内的钾更不容易出来了

导致钾外流的减少

钾外流减少 会导致静息膜电位负值减少

它跟阈电位的距离接近

所以心肌的兴奋性是增加的

而静息膜电位降低

使0期除极时候的快钠通道的开放 不完全

所以钠内流降低 0期除极化的速度减慢

兴奋的传布会减慢 心肌的传导性是降低的

我们心房肌心室肌是收缩细胞

还有Purkinje纤维窦昉节细胞

这种是自律性细胞

它的电生理特性跟收缩细胞最不同的

是发生四期的自动除极

而自动除极 一方面钾外流 一方面钠离子内流

当内流的阳离子超过外流的钾离子的时候

细胞就发生了自动除极

如果细胞膜对钾的通透性降低

钾外流少钠离子照样内流

就相当于自动除极过程加快了

所以使心脏的自律性增加

长时间的血钾降低 会导致心肌的代谢障碍

造成收缩性降低

这就是低钾血症

对心肌电生理和收缩特性的影响

大家就会问了那我怎么在临床上

是去检查病人的这些变化呢

可以通过心电图来检查

在低钾血症的时候

最早发生的就是心肌T波的变化

还可以出现U波ST段降低

以及各种各样的心律失常

那它是怎么发生的呢

由于心肌细胞膜对钾的通透性降低

那么复极时候钾的外流会减少

所以复极过程会延缓

会出现T波的低平与倒置

Purkinje纤维的除极波是造成U波的

而正常的时候U波是被T波所遮盖

在心电图上看不到

当T波低平

而Purkinje纤维的复极过程 又延长的时候

就会表现出来U波

在电活动的平台期

当钙离子的内流大于钾外流的时候

ST段会出现变化

而自律性的改变 传导性的改变

以及动作电位间期的延长等等 各种电生理变化

会造成心律失常的发生

如果是一个慢性的低钾血症的患者

他还会因为 对肾小管抗利尿激素反应性的影响

而产生一定程度的多尿

低钾血症也对酸碱平衡产生影响

低钾血症会引起碱中毒

大家还记得刚才我们讲的是

先发生碱中毒而引起低血钾

而低血钾先发生的话 也可以造成碱中毒

这两个可以互为因果

那么对于低钾血症的患者

我们同样要去治疗原发病

控制那些造成钾丢失的这个疾病

那么如果需要补钾

我们强调先口服后静脉

也就是能口服补钾 尽量不用静脉输入的办法

如果病人不能口服或者钾缺失的比较严重

可以静脉补钾

但静脉补钾一定遵循一个四字方针

叫做见尿补钾

也就是说病人每天的尿量 要大于400毫升的时候

才允许静脉补钾

而补钾的时候一定要注意控制

补钾的速度和补钾的量

严禁从静脉一下子推注氯化钾 这是为什么呢

这是因为在临床上 虽然低钾血症更常见

但高钾血症有更严重的危害

我们回到一开始

我们看到的那个糖尿病的老年女性患者

大家先找一找

她有哪些临床表现和化验检查是异常的

然后我们来分析她的化验检查

她的白细胞高 尿糖高 酮体高

空腹血糖还高 所以她的糖尿病是很严重

我们看到血钾浓度低于3.5

所以这是一个低钾血症的患者

她的尿素氮和血肌酐在正常范围

说明这个病人的肾功能还是可以的

她的血PH低 碳酸氢根低

表示这个病人有酸中毒

所以这个病人的最后诊断是2型糖尿病

糖尿病酮症酸中毒以及肺部感染

那么针对她的疾病进行抗感染降糖

扩容和纠正酸中毒的治疗

那么这个人水和电解质代谢紊乱

到底是个什么样的情况

以及发生的机制是什么呢

特别是我们应该如何对 低钾血症进行处理呢

我们来分析一下

这个病人血钠浓度是139是正常的

是一个等渗性脱水的患者血钾3.2

所以是个低钾血症的患者

她是怎么引起机体的临床异常表现呢

由于呕吐造成丢失过多

不能进食造成入量减少所以血钾降低

血钾降低会导致神经肌肉的兴奋性降低

病人表现出来是腱反射减弱

而影响到心脏的电生理活动 特别是复极延缓

而出现了T波的低平及ST段降低

细胞外液量减少由于组织液量不足

而导致皮肤干燥

血容量降低病人呢心率加快

但血压还在正常的范围

容量不足也造成了肾小球滤过率的降低

所以病人有尿量的降低

对于这样的患者我们应该对她的缺钾

应该如何治疗呢

我们知道这个病人现在不能吃

所以血钾已经降低了 就要考虑需要静脉补钾

而在静脉补钾之前要看一看病人的尿量

这个病人呢还有尿量肾功能也还好

所以在补液的时候 已经可以静脉进行补钾了

那如果我们假设一下

这个病人在治疗前血钾在正常的范围

这个病人现在是3.2

如果她的血钾浓度在3.5或3.6的时候

而尿量很好大于每升每小时40毫升

对钾是不是进行补充呢

我们看看专家给出的建议是静脉立刻补钾

大家就会问了这时候血钾还有3.5或者3.6

为什么就要静脉补钾呢

所以这就需要我们对病人的情况

进行具体的分析

我们首先看看这个病人已经好几天不吃了

所以她的入量不足 她体内的总钾量是低的

而这个病人有明显的酸中毒

我们说酸中毒的病人常常是合并高血钾的

而这个病人在酸中毒的情况下 血钾还是低的

甚至在正常的低线

说明体钾的丢失是比较明显的

而后续的治疗措施是什么呢

纠正酸中毒会使血钾向细胞内转移

给予降糖的治疗给予胰岛素

又会使血钾向细胞内转移

所以随着治疗

这个病人的血钾是一个降低的趋势

处于这样的考虑所以对这个病人

有充分的尿量就可以适度的开始静脉补钾了

那如果这个病人有明显的缺钾

但尿量低于每小时20毫升

有少尿的表现怎么办呢

要先扩容先把她的容量补到一定程度的时候

才考虑补钾

大家就能理解我们对于见尿补钾的原则

掌握的是非常严格的

主要是为了防止高钾血症的发生