14.1.3急性肾衰竭临床表现在线视频

下面我们看看

急性肾衰竭的临床表现

根据我们讲的临床上

急性肾衰竭病人尿量的改变

我们把急性肾衰竭分成两种类型

一种是少尿型急性肾衰竭

还有一种是非少尿型

但是临床上比较常见的

是少尿型急性肾衰竭

所以我们重点来看看

少尿型的急性肾衰竭

那么少尿型急性肾衰竭

典型的可以分成三个主要阶段

就是少尿期 多尿期 恢复期

我们分别来看一下

我们首先看一个案例

这个患者是个男性患者 16岁

他是因为地震导致双下肢肿痛

活动受限

大概17天入院

在17天前由于发生地震 房屋倒塌

导致患者双下肢受到挤压

挤压大概12个小时

在当地医院做了大腿

小腿的一个减压术

术后第三天出现了少尿

那么这个时候

为什么他出现少尿

我们就看看他的主要原因

通过他的检查来分析一下

他主要是由于什么原因发生的

我们首先来看看他的血液生化检查

血钾是6.5

所以他有一个高钾血症

血尿素氮24.6 高于正常

血中肌酐是380个微摩尔

也高于正常

那么我们通过他的生化检查

以及他的临床表现

我们可以判断出来

这个患者是由于挤压综合征

导致的急性肾衰竭

我们就看看

为什么发生急性肾衰竭的时候

病人会出现相应的临床症状

出现少尿 高钾血症

或者出现尿素氮和肌酐浓度升高

典型的我们讲的急性肾衰竭

它的第一个阶段就是少尿期

少尿期这一期里面

病人的主要的改变就是尿量减少

他的尿量可以每天低于400毫升

这是我们说少尿

甚至严重的情况下

每天的尿量低于100毫升

这是我们所讲的一个尿量的改变

那么急性肾衰竭的患者

为什么出现尿量减少

主要的发病原因和机制是由于

肾血流量的减少

肾小管的阻塞或者肾小管内液反流

这些因素都可以导致尿量排出减少

这是尿液里面尿量的变化

我们再看看尿的成分改变

尿的成分改变你们可以通过尿比重

尿渗透压 尿钠含量

尿肌酐 血肌酐的比

还有什么

尿蛋白与镜检的结果来分析

因为我们前面说过

急性肾衰竭的患者

我们可以分成有

比较常见的有功能性肾衰竭

还有器质性肾衰竭

这两种肾衰竭

可以通过尿液的检查来进行鉴别

比如说我们首先看

尿比重和尿渗透压来看

器质性肾衰竭的患者

相对来说他的尿比重和尿渗透压

要低于功能性肾衰竭

这个主要原因是由于什么

器质性肾衰竭的患者

由于发生肾小管损伤

肾小管对水的重吸收出了问题

也就是他对水的重吸收

不能达到正常水平

所以我们可以看到

在这个地方

他的尿液发生了稀释

也就是他的尿比重或者尿渗透压

都低于功能性肾衰竭

再一个我们看尿钠的含量

再一个我们看尿钠的含量

那么尿钠含量相比的话

器质性的肾衰竭尿钠含量

要比功能性肾衰竭要高

这个地方为什么

它的含量要高于功能性肾衰竭

是由于肾小管损伤以后

肾小管对钠的重吸收减少

这样导致钠排出增加

再有我们从尿肌酐

与血肌酐的比值来看

器质性肾衰竭里面

他的尿肌酐血肌酐比值

要比功能性要低

这个也主要是由于什么

肾小管损伤以后

肾小管的浓缩功能出了问题

最后一个我们看看尿蛋白

或者尿镜检的结果来看

一般我们讲功能性肾衰竭的患者

由于他的肾脏本身

并没有发生器质性改变

所以它的尿液当中很难发现蛋白

或者红细胞 或者白细胞

但是器质性肾衰竭

由于我们讲它有肾脏的损伤

比如肾小球基底膜有破坏

所以他尿中可以看到什么

有蛋白 有红细胞

或者白细胞出现

所以通过尿液成分的变化

我们可以鉴定这个肾衰竭的主要类型

第二个我们讲

刚才我们看那个案例里面看到

那个患者出现很明显的血尿素氮

或者血肌酐增加

血尿素氮和肌酐增加

就是我们所讲的

跟下面这个概念有关系

就是氮质血症

我们讲正常人血中

有九种非蛋白含氮化合物

其中尿素 尿酸和肌酐

是必须通过肾脏排出体外

所以从这个地方我们可以知道

如果肾脏功能出现问题的话

那么尿素 尿酸和肌酐的排出

必然受到影响

所以我们讲

当发生肾衰竭的时候

由于肾小球滤过率降低

尿素 肌酐 尿酸等含氮的代谢产物

在体内蓄积

这样导致血中非蛋白氮含量增加

这种情况就是我们所讲的

叫氮质血症

当然它的直接表现就是什么

血尿素氮增加

或者血清肌酐浓度增高

那么我们在临床上判断这个氮质血症

常用的指标有下面几个指标

第一个就是我们刚刚提到的血尿素氮

那么血尿素氮

我们来看看它有哪些因素影响

尿素主要是蛋白的分解产物

蛋白分解产物

尿素主要通过肾脏排出体外

所以我们可以知道

当肾脏发生损伤以后

它必然一个后果

就是血浆的尿素会增加

但是血浆尿素增加

还有其他因素影响它

因为它毕竟是蛋白的分解产物

比如说我们讲

当蛋白质摄入增加

或者机体蛋白分解增加的时候

也有可能导致血浆尿素氮升高出现

所以在这里我们可以看到

血浆尿素氮它的影响因素比较多

所以我们在判断的时候

要注意其他因素的影响

第二个就是血浆肌酐

血浆肌酐主要是肌酸的分解产物

那么它与蛋白的摄入没有多大关系

而且肌酐主要生成以后

是通过肾小球滤过

而肾小管几乎没有分泌

所以我们讲肌酐主要跟肾血流量

或者我们讲的肾小球的滤过率有关系

所以它主要反映肾小球的滤过率

那么我们讲

血浆肌酐到什么程度可以导致升高

一般的讲

当肾小球滤过率

降低到正常的1/3的时候

这个血浆肌酐会出现明显的升高

但是我们知道

当肾小球滤过率降到正常1/3的时候

已经是非常严重的肾脏功能损伤了

所以我们讲这个肌酐的指标

不是一个非常灵敏的指标

所以正是基于这一点

所以我们在临床上

比较常用的

比较敏感的是用另外一个指标

叫内生肌酐清除率

这个内生肌酐清除率是怎么得来的

它是我们通过测尿中肌酐浓度

乘上每分钟的尿量

除上血肌酐浓度

所以它可以实时反映什么

尿中肌酐排出的改变

所以说我们临床上比较敏感的

或者早期能够发现

肾小球滤过率降低的一个指标

那么我们来看看

前面我们说过

急性肾衰竭的患者

它很重要的可以出现什么

水代谢改变

那么很多急性肾衰竭患者可能会出现

在少尿期会出现水中毒

我们讲水中毒主要是由于

肾脏排水功能降低以后

导致低渗性液体

在体内潴留的过程叫水中毒

也就意味着大量水分在体内蓄积

我们知道严重的水中毒会导致脑水肿

甚至引起颅内高压

所以它的后果可能比较严重

那么我们看看

在急性肾衰竭的患者

在少尿期为什么可能发生水中毒

第一个主要原因

就是由于在急性肾衰竭少尿期

由于患者出现少尿或者无尿

肾脏排水功能降低以后

直接导致水的排出减少

这是第一个引起水中毒的主要原因

第二个主要原因就是什么

由于在肾衰竭过程当中

机体的分解代谢增强

机体内生水产生也增多

这可以加重水的含量

其次我们讲在临床还有很重要的原因

就是我们讲的

由于在治疗过程当中出现的差错

也就当机体里面

当患者出现尿量减少的时候

如果我们

没有很好地观察病人尿量

这个时候如果给病人大量输液

就可以加重水的潴留

而引起血容量增加

最终导致水中毒发生

再一个我们讲

在少尿期可能出现一个改变

就是高钾血症

刚才我们看到那个病例里面

患者也是出现了高钾血症

我们一般所讲

高钾血症是指血清钾浓度

高于5.5个毫摩尔

在少尿期出现高钾血症是非常危险的

因为我们知道

高钾血症会导致心脏停跳

所以我们经常说

如果患者在少尿期并发高钾血症

是一个非常危险的并发症

那么急性肾衰竭的患者

为什么会发生高钾血症

它的主要机制是什么

它跟下面几个因素有关系

第一个主要因素

就是由于当尿量减少以后

尿的排钾减少

因为我们知道机体排钾主要是什么

是通过尿液排出钾离子

所以当尿量减少

排钾肯定会相应减少

就会导致钾的潴留

第二个就是由于大量摄入钾

如果这个时候我们假如

本身患者已经出现少尿

这个时候我们再给病人补充大量钾

必然会导致高钾血症发生

第三个主要原因就是严重的组织损伤

导致大量的钾

从细胞内释放的到血液当中

引起血钾浓度升高出现

比如说我们讲挤压综合征

比如我们讲我们这个案例里面

由于地震导致双下肢受到挤压以后

由于严重组织损伤

这样导致细胞内的钾释放到血液当中

引起高钾血症

还有一个很重要的原因

就是由于急性肾衰竭患者

他经常伴有酸中毒

而酸中毒是可以促进高钾血症的发生

我们讲酸中毒

为什么会出现高钾血症发生

其中直接的原因

就是在发生酸中毒的时候

钾离子可以从细胞内转移到细胞外

比如我们讲当发生酸中毒的时候

由于细胞外液当中氢离子浓度增高

当氢离子浓度增高以后

发生酸中毒以后

机体为了对它进行缓冲

所以氢离子

就从细胞外进入到细胞内

大量的带正电荷的氢离子

进到细胞内以后

必然导致电荷平衡失调

所以这个时候

为了维持细胞内的一个电荷平衡

那么我们讲了

钾离子就从细胞内转移到细胞外

所以导致高钾血症的发生

所以我们经常说酸中毒的患者

经常可能会伴有高钾血症发生

急性肾衰竭另外一个表现

就是出现了代谢性酸中毒

它为什么会出现代谢性酸肿毒

主要原因有下面几个因素来影响

第一个就是急性肾衰竭的时候

由于肾小球滤过率降低

酸性产物排出减少

所以它可以导致什么

代谢性酸中毒出现

第二个主要原因

我们讲肾脏很重要功能是什么

有排氢的功能

如果肾脏发生损伤

特别是肾小管发生损伤以后

肾小管它的泌氢

以及泌氨能力降低

而泌氢泌氨会促进什么

碳酸氢根重吸收

所以当肾脏发生损伤

肾小管泌氢或者泌氨能力降低以后

这个时候肾小管

对碳酸氢钠的吸收也会减少

就可以导致大量碱性物质丢失

而引起代谢性酸中毒发生

那么急性肾衰竭少尿期

发生代酸的第三个主要原因

可能是由于在发生肾衰竭的时候

由于组织分解代谢的增加

这样大量酸性物质产生增多

最终导致代谢性酸中毒的发生

所以我们可以看到

在少尿期里面

当发生急性肾衰竭以后

少尿期里面它出现了水 电解质

以及氮质血症等非常明显的表现

那么这些表现的主要原因

很关键的一个环节就是什么

就是由于尿量减少引起

那么我们知道

正是由于尿量减少

所以导致钾排出减少 水排出减少

引起高钾血症 水中毒

以及代酸它的发生

那么我们就可以看到

如果一个病人

他的尿量越来越少的话

代表他的病情就越来越重

相反 如果通过治疗以后

尿量开始增多

说明这个病人的病情开始好转

所以我们可以看到

当少尿期病人通过治疗以后

如果他的病情好转

他就开始进入我们讲的第二期 多尿期

那么什么时候开始进入多尿期呢

也就尿量

如果他每天尿量开始增加

达到400毫升以上

就说明他开始进入多尿期

在多尿期

很多患者他的尿量最多

可以达到每天超过3000毫升以上

那么我们就来看看

为什么我们病人在早期

由少尿开始转化为多尿

它的发生机制是什么呢

第一个主要机制

就是我们讲通过治疗以后

我们把病人很多病因

给他进行根除

比如这个是他的肾血流量

和肾小球的滤过功能

得到逐渐恢复

所以他的尿量会产生增多

第二个我们前面讲了

引起少尿的很重要一个原因

就是肾小管阻塞

所以导致尿量排出减少

通过治疗以后

由于肾小管阻塞得到解除

所以原尿它的排出会相应增加

第三个我们来讲

很多肾衰竭病人

是有肾小管上皮细胞的损伤

这种损伤很重要的表现就是什么

浓缩功能降低

那么上皮细胞发生坏死以后

它的恢复需要一定时间

所以在短时间里面

肾小管的上皮细胞功能

不可能恢复到正常

所以它对水的重吸收功能

也没有回到正常水平

由于水没有大量重吸收

所以导致尿量排出增多

最后一个主要原因

就是所谓一个渗透性利尿的效果

什么是渗透性利尿

那么我们从下面这个示意图来看

当我们讲进入多尿期以后

那么我们在少尿期里面

所发生的氮质血症

我们提到过

血中的尿素是增加的

所以进入多尿期以后

尿素的排出会相应增加

当尿素在通过肾小管的过程当中

它导致肾小管的渗透压增高

这种肾小管内压增高以后

这样可以导致水的重吸收减少

这种由于肾小管内渗透压增高

导致的利尿效果

就是我们所说的渗透性利尿

所以由于上述几个原因

患者在多尿期里面

他的尿量开始增多

甚至每天可以超过3000毫升以上

在这一期里面

我们讲随着尿量增多

病人的水 电解质也排出相应增加

所以有的患者

有可能会发生低钠血症或者脱水

所以在这个阶段里面

我们也要注意什么

观察病人水和电解质的改变

如果患者顺利地渡过了多尿期以后

就进入了恢复期

所谓的恢复也是我们讲了

整个一个肾脏功能的恢复

特别是肾小管功能的恢复

我们说过 肾小管一旦发生坏死以后

它的恢复需要一定的时间

所以一般我们讲短的话要三个月

甚至要半年或者一年以上

所以在这个过程当中

如果肾小管功能逐渐恢复以后

慢慢很多病人

他的功能也就回到正常

我们讲急性肾衰竭

大部分患者通过治疗以后可以痊愈

基本上没有什么后遗症

但是如果有少量病人

由于损伤过重

他可能由急性肾衰竭

转化成慢性肾衰竭

那么刚才我们是讲的

急性肾衰竭里面其中一种类型

少尿型急性肾衰竭

我们看看另外一种

就是比较少见的

就是非少尿型急性肾衰竭

我们在临床上可以看到

有部分急性肾衰竭的患者

他的尿量并没有减少

比如他的尿量

每天维持在400-1000毫升

没有明显的少尿症状出现

所以我们称之为叫

非少尿型急性肾衰竭

那么非少尿型急性肾衰竭

它的发生主要是什么

肾小管的损伤

主要表现是尿的浓缩功能障碍出现

所以这个时候他的尿量相对增多

所以这种叫非少尿型急性肾衰竭

相对来说

非少尿型急性肾衰竭

它的预后比较好

它发生了高钾血症

和其他的严重后果的也比较少

我们看看

非少尿型急性肾衰竭的主要特征

这种病人首先第一个

我们讲没有明显的少尿

所以称之为什么

非少尿型急性肾衰竭

由于我们讲

他的肾小管的浓缩功能降低

也就是说对水的重吸收出了问题

所以这种病人一般来说

它的尿比重比较低

而尿钠含量也比较低

这种患者也会出现氮质血症

但是高钾血症的发生率比较低

这是我们讲的

非少尿型急性肾衰竭的主要特征

最后一个我们看看

有关急性肾衰竭防治的

最基本的病理生理学基础

首先第一条我们讲

任何一种因素导致的肾衰竭发生

我们针对他的原发病来进行治疗

因为只有治疗原发病以后

才能从根本上根除

导致急性肾衰竭的主要的原因

就是我们讲的对因治疗

第二个就是对症治疗

特别是在少尿期

患者出现严重的水 电解质和酸碱紊乱

它会对机体产生相应的影响

所以我们要针对他相应的症状

进行治疗

比如针对我们讲的水中毒

我们要根据病人尿量

严格控制他的每天输液量

也就我们讲的

根据他的尿量多少

来调节你的输液量

减少水中毒的发生

第二个就是高钾血症的发生

因为我们说过

高钾血症它的后果比较严重

一旦发生高钾血症以后

甚至很多病人会出现什么

心脏停跳 出现死亡

在处理高钾血症的时候要慎重

第三个就是针对代谢性酸中毒

我们讲的代酸的病人

他可能严重的情况

会导致神经系统发生抑制

所以我们要及时纠正代谢性酸中毒

再一个我们讲

急性肾衰竭的患者会出现氮质血症

氮质血症的控制

我们讲主要通过几个方面

比如说我们讲减少蛋白的摄入

也就减少蛋白质分解

这样可以减少尿素的形成

来控制氮质血症

当然我们讲了

如果肾衰竭的患者

如果发展到严重程度

最终通过透析疗法来进行治疗

那么透析疗法包含什么

血液透析或者腹膜透析

通过透析来纠正他相应的临床症状

以上就是我们今天所讲的主要内容

我们今天的课程就到此结束

谢谢大家