慢性肾脏病的临床表现（下）在线视频

下面我们看看慢性肾脏病患者呼吸系统改变

那么患者常有气短的表现

严重的情况下可因为发生

尿毒症肺水肿或者心源性肺水肿

而出现呼吸困难

如果合并感染的话

则可出现咳嗽 咳痰 胸痛 发热等症状

大概有15~20%的患者呢可以发生尿毒症胸膜炎

由于尿毒症毒素的作用

它可诱发肺泡毛细血管的通透性增加

肺充血可引起尿毒症肺水肿

在x线光片上可见蝴蝶翼征的特殊表现

那么我们看看神经系统改变

发生尿毒症脑病的时候

轻者仅仅有反应迟钝 表情淡漠

或者注意力不集中

继续发展可以出现嗜睡 昏睡 昏迷

严重情况下甚至患者可以出现

视听觉障碍甚至出现失明耳聋等改变

那么皮肤的改变很多患者会出现皮肤瘙痒

这是尿毒症患者最常见的难治性的并发症

与尿素沉着在皮肤呢有关系

那么很多患者会出现内分泌代谢紊乱

晚期慢性肾脏病患者经常合并甲状腺功能低下

大多数女性患者会出现闭经

患者的性激素呢水平会降低

我们来看看慢性肾脏病患者

经常会出现水电解质平衡失调

水钠代谢紊乱出现

主要改变为水钠潴留可出现水肿和积液

高血压 脑水肿 左心功能不全

那么钾代谢呢经常会出现高钾血症

这个主要原因是由于

肾衰竭时候肾脏排钾能力降低

可以导致高钾血症

很多病人血钾浓度会超过6.5mmol/L

但是也有的患者会出现低钾血症

这个主要原因是由于

患者出现腹泻或者应用利尿剂

这样导致钾丢失引起低钾血症

那么钙磷代谢紊乱就是慢性肾脏病的患者

常见的电解质紊乱出现

在肾衰早期血中钙磷浓度可以维持在正常范围

但在中晚期当肾小球滤过率低于20毫升的时候

可以出现低钙高磷血症

这个主要与钙摄入不足

维生素D缺乏 代谢性酸中毒

和继发性甲状旁腺功能亢进有关系

那么当肾脏发生病变的时候肾小球滤过率降低

那么肾脏排磷减少

这样导致血中磷的浓度升高

当血磷浓度升高的时候会导致低钙血症

而低钙血症会刺激甲状旁腺激素分泌增加

甲状旁腺激素可抑制肾小管对磷的重吸收

所以导致尿中磷的排泄增加

这样可以使血磷浓度恢复正常

这个是在早期的时候

机体有足够的肾单位的情况下

那么机体发生的调节反应

但是到了慢性肾脏病的晚期

由于健存肾单位急剧下降导致血磷升高

这时候它会刺激甲状旁腺激素呢

进一步分泌增多

而这个时候甲状旁腺激素作用到肾小管的时候

由于肾单位数量过少

那么肾小管呢对它呢没有反应性了

所以这个时候血磷的排泄呢不会相应增加

最终导致血磷会进一步升高

而且甲状旁腺激素大量分泌

会促进溶骨现象发生

这是高磷血症的发生的机制

下面我们看看低钙血症的发生机制

为什么慢性肾脏病患者经常伴有低钙血症呢

第一个主要原因就是高磷血症的出现

那么高磷血症为什么会导致低钙血症的发生

因为血中的磷主要是以磷酸根的形式存在

当发生的高磷血症的时候血中磷酸根增多

而磷酸根可以跟钙结合成磷酸钙

减少了肠道对钙的吸收引起低钙血症

第二个主要原因是由于维生素D的缺乏

我们知道维生素D如果它要具有活性的话

必须在第1位上和25位上加上羟基

而第1位上的羟基呢正是在肾脏发生的

所以当肾脏发生病变的时候

那么第1位上的羟基如果不能很好的加上

就会导致维生素D的活性呢受到影响

这样减少肠道钙的吸收

第三个就是当这个时候

病人已经出现尿毒症的时候

体内的毒素会影响到患者的肠道功能

这样减少钙的吸收

再一个就是说很多患者会伴有代谢性酸中毒

为什么发生代谢性酸中毒呢

因为正常情况下机体的酸性代谢产物

主要通过肾脏排出体外

当发生肾衰竭的时候

包括磷酸 硫酸等由于肾脏排泄障碍

而潴留在体内而发生尿毒症性的酸中毒

主要表现为食欲不振

恶心呕吐 虚弱无力或者呼吸深长

第九个我们看看

慢性肾脏病患者骨骼系统的改变

很多患者经常会伴有肾性骨营养不良

部分患者可有骨痛 骨骼压痛等

改变有骨质疏松 纤维性的骨炎

骨软化 骨硬化等表现

那么这个我们就看到

很多患者呢会出现骨骼的密度呢降低

那么慢性肾脏病患者

为什么出现肾性骨营养不良

它的主要发生机制跟哪些因素有关系呢

主要跟高磷血症 低钙血症或者酸中毒有关系

当发生慢性肾衰竭的时候

肾小球滤过率降低机体排磷减少

那么出现高磷血症

那么高磷血症呢可以导致低钙血症发生

而低钙血症会刺激甲状旁腺分泌增加

然后导致骨盐溶解

这样引起肾性骨营养不良

这是一个途径

第二个我们讲就是由于低钙血症

那么低钙血症发生呢

跟维生素D活性降低有关系

当维生素D活性降低的时候

肠道钙的吸收减少那么导致低钙血症

这样最终呢也会导致骨盐的溶解增加

就会导致肾性骨营养不良

另外一个就是酸中毒

当机体发生酸中毒以后它会导致骨盐溶解

就会导致骨质脱钙这样引起肾性骨营养不良

最后一个我们看看

慢性肾脏病患者经常伴有的代谢紊乱

那么代谢紊乱第一个常见的

就是蛋白质代谢紊乱

由于蛋白质的分解增多而合成减少

而且肾脏对蛋白质代谢产物的排泄障碍

导致这些代谢产物在体内蓄积

导致氮质血症发生

所谓的氮质血症就是指

血中尿素肌酐它的浓度升高

第二个糖代谢

主要表现为空腹以及餐后血糖升高

这个主要与胰岛素受体的障碍

糖耐量降低与胰高血糖素升高有关系

所以很多病人经常表现为什么高血糖

第三个就是脂肪代谢

很多患者伴有高脂血症

那么血中甘油三酯胆固醇会升高

低密度脂蛋白会升高而高密度脂蛋白呢降低

再一个维生素

很多患者出现维生素A的升高

而维生素B6以及叶酸呢会缺乏

这个主要与摄入不足

和某些酶的活性下降有关系

下面我们看一种比较常见的维生素

与慢性肾脏病的关系就是维生素D

我们为什么关注维生素D呢

因为慢性肾脏病患者

维生素D的缺乏发病率高达80%

因此维生素D呢对慢性肾脏病患者他的进展

以及病死率的影响呢比较大

首先我们看看慢性肾脏病的患者

为什么出现维生素D的缺乏

那么我们知道当机体合成维生素以后

开始是没有活性的

必须在第25位上和第1位上加上羟基

然后呢在肾脏在第1位上再加上一个羟基

而这个时候维生素D呢它具有最大的活性

那么慢性肾脏病患者维生素D

水平降低主要机制的第一个原因

因为我们知道

肾脏是清除甲状旁腺激素片段的主要部位

那么去除氨基端末端的这个甲状旁腺激素

可以降低1α-羟化酶的活性

而这个1α-羟化酶

正是我们讲维生素D

在第1位上加上羟基的什么主要酶

所以随着慢性肾脏病进展

以及肾小球滤过率降低

这个片段不断堆积使1α-羟化酶活性降低

第二个慢性肾脏病患者多合并有高磷血症

而高磷血症会抑制1α-羟化酶的活性

第三个慢性肾脏病患者

会出现肾间质的纤维化等病理改变

引起间质细胞分泌的1α-羟化酶会降低

而且肾小球滤过率降低也会影响1α-羟化酶

与25羟维生素D的结合

综合以上几个因素我们可以看到

很多慢性肾脏病患者维生素D的活性是降低的

而维生素D的活性降低会导致低钙血症

最终引起骨骼系统它的改变

那么我们今天的课呢就到此结束