慢性肾脏病的临床表现（上）在线视频

下面我们就来看看慢性肾脏病的临床表现

其实慢性肾脏病的早期临床表现并没有特殊性

很多患者会出现疲劳 乏力 腰痛 头晕

有的会出现浮肿体重迅速增加

当然有的病人会出现尿频 尿量增加

尿的颜色发生异常 尿液当中泡沫增多

这就提示呢有蛋白尿形成了

如果肾脏功能进一步降低的时候

可能会出现下列一些改变

比如病人出现贫血神经病变

血糖紊乱或者皮肤瘙痒

那么呼气当中呢可能带有酮味

那么心率会加快有的病人严重的话会出现昏迷

那么这个时候呢会出现并发症

比如说在骨骼系统里面患者会出现骨痛

骨骼畸形 行走不便 发生骨折

或者骨的活检呢出现异常

如果发生到终末期的时候

那么患者呢很多系统呢会出现相应的改变

那这些变化呢我们下面呢会一一介绍

首先我们看一个案例

患者女性45岁三年前因头晕就诊

血压220/120mmHg

尿常规检查呢尿蛋白两个加号

血肌酐130μmol/L

那么当时诊断为慢性肾炎 慢性肾衰竭

入院的时候主诉倦怠无力

畏寒肢冷腹泻稀水样便

每日2到3次 无腹痛 颜面及双下肢水肿

夜间不能平卧需侧卧位 24小时尿量约800 mL

那么体格检查血压是180 /102 mmHg

神志清楚 慢性病容 重度贫血貌

双色瞳孔等大等圆对光反射呢灵敏

胸廓对称双肺呼吸音清未闻及干湿啰音

双下肺呼吸音低

心率每分钟91次心律齐无杂音

腹部平软肝脾肋下未及移动性浊音呢是阴性

肠鸣音存在双肾区无叩击痛

颜面及双下肢凹陷性水肿

那么在实验室检查红细胞 1.96 ×10的12次方

血红蛋白62 g /L 血小板 113 × 10 的9次方

那么肾功能及电解质检查

血尿素氮28 mmol/L 肌酐865.2 μmol/L

血钙1.68 mmol/L 血鳞2.58 mmol/L

那么正常的双肾彩超它的结果是

左肾:8.1 cm × 3.7 cm

右肾 8.3 cm ×3.5 cm

那么实质回声增强皮髓分界不清双肾萎缩

呈弥漫性肾病声像图

以上的检查我们可以发现

这个患者呢是个典型的慢性肾脏病

那么她累及的系统包含了

比如有高血压发生有贫血有消化系统改变

那么下面我们再看看

慢性肾脏病呢会对机体各个系统带来哪些改变

首先第一个就是消化系统

那么消化系统是尿毒症患者常见的早期改变

病人往往表现为食欲不振晨起恶心呕吐

在少数情况下可以导致腹泻 腹胀 腹痛 便秘等

从刚才我们讲的那个案例里面可以看到

这个患者呢也出现了消化系统改变

晚期患者可有弥漫性胃粘膜损伤溃疡和出血

临床表现会出现柏油样便

呕血或呕吐物呈咖啡样

第二个我们看看心血管系统的改变

很多慢性肾脏病患者会并发高血压

大概有95%的比例

可以最终呢合并高血压的发生

为什么发生高血压呢

第一个主要原因就是肾的入球小动脉发生缺血

激活肾素血管紧张素系统

那么我们知道这个系统一旦激活以后

会导致血管紧张素2产生

而血管紧张素2是强烈的血管收缩物质

会导致血管外周阻力升高血压升高

第二个因素是由于肾脏病变

导致肾小球滤过率严重降低水钠排泄受阻

这样导致水钠潴留而引起血容量增多

这样导致血压升高出现

第三个就是交感神经系统兴奋

大量的儿茶酚胺释放

而儿茶酚胺里面包括肾上腺素和去甲肾上腺素

可以导致血管的收缩血管的外周阻力增高

而引起血压升高出现

那么我们看看发生高血压以后的危害

那么我们知道血管紧张素1受体

分布于血管平滑肌细胞

而出球小动脉这种受体的密度高于入球小动脉

因此出球小动脉收缩的强度大于入球小动脉

这样引起单个健存肾单位肾小球高滤过

从而加速健存肾单位的损伤

这样健存肾单位会进行性减少

其次我们可以看到

很多病人会出现充血性心力衰竭

为什么会发生充血性心力衰竭呢

第一个主要原因就是患者发生高血压贫血以后

会导致左心室的肥大 心肌耗氧量增加

最终导致左心室舒张功能受到限制

第二个高血压可以导致心脏后负荷增加

而水钠潴留呢可以导致心脏前负荷增加

这样使心脏做功呢增加

第三个就是由于贫血的发生

贫血可以导致心肌细胞发生缺氧

而尿毒症并发冠心病

这样可以导致心肌细胞供血障碍

心肌细胞缺血缺氧最终引起ATP合成减少

导致心肌缺氧发生以后呢

它的收缩功能会出现障碍

第四个尿毒症的毒素

可以导致心肌细胞的损伤发生

第五个我们来看

交感神经系统活性增加的时候

儿茶酚胺水平增高

可以使心肌细胞的耗氧量增加

和心律失常的发生

第六个我们知道电解质紊乱

比如说高钾血症的发生

可以导致心律失常收缩功能减退发生

再一个可以出现心包炎

那么我们讲慢性肾脏病的患者

他发生的心包炎可以分为

尿毒症性的及与透析相关性的心包炎

前者比较少见

而后者主要见于透析过程当中的不充分引起

它的临床表现呢与一般心包炎呢很相似

唯有心包积液是血性的

那么第四个就是会出现动脉粥样硬化

这个主要是由于高脂血症或者高血压所导致

如果患者伴有肾病综合征的话

这个高脂血症以及高凝状态

更容易导致闭塞性的血管病

是冠心病的主要死因

再一个就是出现血管钙化

那么什么叫血管钙化呢

它是指发生在心血管系统里面的异常矿化

主要表现为磷酸钙盐大多以羟磷灰石形式出现

这样磷酸钙盐沉积以后可以发生在血管的内膜

中膜和心脏瓣膜

那么慢性肾脏病的患者他的动脉钙化呢

可以发生在血管壁的内膜或者是中膜

但是以中膜钙化呢比较常见

这种钙化过程呢

是血管平滑肌细胞发生了转分化

然后出现凋亡并产生基质小泡

那么表达骨相关蛋白和具有活性的碱性磷酸酶

从而启动以羟磷灰石聚集

和增生为特征的矿化过程这样导致血管钙化

那么第三个我们看血液系统改变

那么很多慢性肾病患者呢常伴有贫血发生

那么尿毒症患者97%有贫血的发生

贫血的程度呢与肾功能损伤它的程度是一致的

那么为什么会发生贫血出现呢

第一个主要因素我们知道正常情况下

肾脏可以分泌促红细胞生成素

来促进红细胞的生长和发育

当发生肾脏疾病以后

肾脏分泌促红细胞生成素减少

这样导致红细胞生长发育受到影响

就以红细胞数量会减少

第二个主要因素就是造血功能受到抑制

当尿毒症发生的时候

血液中很多毒素会抑制骨髓造血功能

第三个是由营养不良

我们知道当尿毒症发生以后

毒素呢会影响到消化系统

所以消化系统对很多物质的吸收

比如说蛋白 铁和叶酸它的吸收会减少

所以很多病人会出现低蛋白血症

铁缺乏 叶酸缺乏

这些因素呢都可以导致红细胞的生长和发育

那么第四个呢就是丢失过多

因为很多慢性肾脏病的患者可能会并发出血

或者是在透析过程当中导致血液的丢失

而导致红细胞减少

第五个来自红细胞的寿命缩短

这个主要是由于尿毒症时

血中毒素会影响到红细胞的寿命

这样使红细胞的寿命呢缩短

那么血液系统另外一个改变就是出血

就是患者经常会伴有血小板功能障碍

所以会导致牙龈出血鼻出血

皮肤出血以及消化道出血等

这时候检查可以发现

病人往往表现为出血时间延长

血小板3因子活力下降

血小板的聚集和黏附能力呢异常

凝血酶的消耗过程呢发生障碍

这样会加重病人一个出血的表现