当前课程知识点：常见病的健康管理 > 第七章 前置胎盘病人的健康管理 > 第三节 凶险性前置胎盘的诊断与治疗策略 > 凶险性前置胎盘的诊断与治疗策略
钱秀梅 是吧 12床
是的
你的核磁共振的结果出来了
是一个凶险性的前置胎盘
什么叫凶险性的前置胎盘
也就是说
你这个胎盘的位置非常不好
正好长在你上一次
手术瘢痕的位置
所以很容易出现出血
现在你就是尽可能卧床休息
减少活动量
哦 对我宝宝有什么影响吗
现在目前看来没什么大的影响
但是就是怕后期的出血
好的 谢谢医生
在我们的案例当中
患者出现了凶险性前置胎盘
那么我们来看一下
何谓凶险性前置胎盘
它是妊娠晚期 分娩期
出血的主要原因之一
随着剖宫产率及人工流产率
不断增加
尤其是近年来二胎政策的开放
凶险性前置胎盘发生率
也呈愈演愈烈的趋势
它已经成为我国最常见的
一大临床危急重症
那么是什么诱使了
此类前置胎盘的发生
凶险性前置胎盘
多发生在既往有剖宫产史的产妇
这类人群再次怀孕时
胎盘恰巧植根在前次剖宫产手术
留下的子宫刀疤处
在医学上
手术刀在子宫留下的刀疤
可以产生瘢痕
这类瘢痕区域的“土壤养分”
相对不足
无法供应胚胎生长
所需要的血液供应
另一方面
人类生命的初期
他的生长过程是一个
极富侵袭力的一个过程
就如树根一样
生长在贫瘠土地的时候
它的胚胎会拼命往下生长
寻找养分
有时候胎盘内粗大的血管
甚至会穿透子宫的肌层
或直接穿入到膀胱
一旦发生这一类情况
产妇在分娩之后
原本会自然闭合的
母婴血氧连接通道
就难以闭合
胎盘无法自然脱落
大量的血液通路
就这样暴露出来
从而引发灾难性的产后大出血
关于这一类前置胎盘的诊断
应该主要考虑三个方面
首先是她的病史
即严格筛查该类产妇 孕妇
她有没有以往的剖宫产史
和子宫手术史
另外结合临床表现
以及相应的影像学诊断三个方面
在影像学方面
多普勒超声是检测胎盘植入的
最常用 最经济的方法
它可以清楚地显示胎盘
子宫壁 膀胱的位置关系
由经验丰富的超声医生操作时
它的敏感性和特异性均非常高
另一方面
磁共振是一项
对软组织分辨率极高
而对血流又特别敏感的一项检查
对于胎盘植入的深度 范围
可以有一个全面立体的显示
因此 临床上经常将多普勒超声
和核磁共振两者结合
进行胎盘植入的诊断
对于既往有剖宫产史的产妇
临床上主要依靠超声
来进行胎盘的位置定位
如果胎盘附着于
原来子宫切口的地方
那么需要进一步明确
是否发生了胎盘植入
以及植入的类型
当B超不能明确
是否存在胎盘植入
此时可以结合磁共振检查
磁共振可以诊断后壁胎盘植入
这一方面它的效用比超声更强
那么对于此类凶险的前置胎盘
我们该如何处理
在妊娠中期的产妇 孕妇
应该尽量做好沟通工作
即希望让她尽早终止妊娠
越早越好
一般是具体的孕周和其他的情况
进行综合地评估
然后可以选择介入后钳夹
或剖宫取胎的方法
进行终止妊娠
但是对于已经到达24到26周
甚至更大月份的中期妊娠的孕妇
终止妊娠的风险则大大增加
因此需要在综合评估的基础上
应该充分与患者进行一个沟通
讲明风险
如果是继续妊娠
则需要等胎儿具有存活力了之后
再进行手术终止妊娠
在这个方面
医护团队需要制定
非常周密的妊娠计划
一方面
需要定期监测胎儿宫内的安危
适时使用一些药物
进行促胎肺成熟
第二 是否妊娠合并贫血存在
则及时纠正
即如果孕妇存在明显贫血
应该及时纠正
否则其产后将出现一些危害
第三 如果有宫缩
则应及时抑制宫缩
第四方面
应该帮助孕妇选择合适的
终止妊娠的时机
一般建议在34到36周
第五 评估当地医院
是否具有处理此类案例的能力
如果不行
应及时转诊到上级医院
这类患者如突发大出血
可能需要夜间急诊手术
但此类手术的风险非常大
医生
我刚刚给12床做了胎心监护
显示有不规则宫缩
这是报告 你看一下
12床是钱秀梅 是吧
对的
这个情况的话
可能要马上做手术了
这样吧
我现在先把医嘱开出来
用迪敏10毫克静推
然后用50毫克的安宝
加上5%的葡萄糖250毫升静滴
我开完医嘱之后
你马上执行好吧 行
我现在找家属要做术前谈话
家属在不在
在的 好的
你赶紧过去做
好 马上去
你是钱秀梅的什么人
我是她妹妹
我现在有个情况跟你说一下
你姐姐现在的情况很危险
随时都可能出血
所以可能我们要给她做一个
医生 钱秀梅现在宫缩更频繁了
而且现在有流血
那你现在赶紧去通知手术室吧
让他们做好术前准备
手术经过
2016年6月23日 周四
孕33周
当天19点40
患者在腰麻下
行子宫下段纵切口剖宫产术
加B-Lynch缝合
加盆腔粘连分解术
术中娩出女婴
体重2300克
Apgar评分6分
胎盘胎膜不完整
脐带50厘米
羊水量500毫升
羊水质稀 清
手术经过顺利
术中出血3000毫升
输红细胞悬浮液10个单位
冰冻血浆800单位
血小板制剂2个单位
冷沉淀10个单位
输血过程中以及输血后
无明显输血反应
21点50
患者被送回产科病房
喂 值班医生吗
9点50分
手术回来的12床病人钱秀梅
我刚刚去评估过了
还有阴道出血
大概有200毫升
要做什么处理吗
巧特欣100毫升静滴对吧
好的 我马上去
喂 值班医生吗
刚刚12床的钱秀梅
10点半的时候
巧特欣已经上上去了
现在过了40分钟
我又去看了一下
现在积血加凝血块
加在一起有300毫升了
你们赶紧过来看一下吧
好的 你们赶紧过来吧
手术经过
2016年6月23日 周四
孕33周
23日23点45分
患者在全麻下行子宫切除术
术中出血1400毫升
输晶体液500毫升
输胶体500毫升
输红细胞悬浮液8个单位
血浆400毫升
新鲜冰冻血浆400毫升
冷沉淀10个单位
24日凌晨
患者术后入产科ICU病房观察
入室时患者仍处于麻醉未清醒
口插管呼吸机支持
SIMV TV460毫升
呼吸12次每分
PS10厘米水柱
PEEP5厘米水柱
吸入气氧浓度245%
心率83次每分
血压133/62mmHg
氧饱和度100%
由于反复出血
发作的频率和严重程度不可预知
一般建议有过出血症状的孕妇
需要尽早住院治疗
直至分娩
这也就是为什么
我们案例当中钱女士
需要尽早住院的原因
当患者出现如下情况
比如出血停止超过了48小时
且没有其他的妊娠期并发症
而且能够20分钟内即返回到医院
或者患者的依从性非常好
能够保证绝对服从医嘱
卧床休息
另外有成年人24小时陪伴和监护
并且患者本身也充分了解
门诊随诊可能的危险
和门诊随诊相应的一些流程
同时可以做到每天
进行左侧卧位休息
吸氧等等情况
此类孕妇可以采用期待疗法
然而大多数孕妇
就没有上述情况那么幸运了
对前置胎盘而言
大部分人群需要进行剖宫产术
终止妊娠
这种情况下
术前应该积极纠正
患者存在的休克 贫血等等情况
及早进行输血输液
补充她不足的血容量
手术当中
应该密切关注切口的位置
尽量避开胎盘
如果选择胎盘打洞的方式
往往会引起大出血
除非不得已情况下
这种方法才可以采纳
那么对于前置胎盘的孕妇
是否只能选择剖宫产
那也不完全是
如果需要进行阴道分娩的试产
则需要利用胎先露部位压迫胎盘
达到止血的目的
但此时这种方法仅仅用于
我们前面分类当中的第三类
即边缘性前置胎盘
而且同时需要满足胎儿头位
在临产后发生出血的情况
但是出血量又不大
产妇一般情况比较好
产程进展也比较顺利
而且助产士可以估计
在短时间内可以结束分娩时
可以继续阴道分娩
但是这里需要提醒的是
胎盘附着于子宫后壁的
边缘性的胎盘
它在产程胎头下降过程当中
由于胎盘受胎头和骶骨
两个骨性器官的挤压
很容易出现胎盘血流受压
而引起胎儿的缺氧
这种情况下
产程当中胎儿的一个安危的监护
就尤其重要
-第一节 如何识别肝硬化
--情景剧
--如何识别肝硬化
--第一章 肝硬化病人的健康管理--第一节 如何识别肝硬化
-第二节 肝硬化的病因和发病机制
--第一章 肝硬化病人的健康管理--第二节 肝硬化的病因和发病机制
-第三节 肝硬化的并发症
--肝硬化的并发症
--第一章 肝硬化病人的健康管理--第三节 肝硬化的并发症
-第四节 肝硬化的实验室检查
--第一章 肝硬化病人的健康管理--第四节 肝硬化的实验室检查
-第五节 肝硬化病人的自我管理
--第一章 肝硬化病人的健康管理--第五节 肝硬化病人的自我管理
-第一节 如何识别哮喘
--情景剧
--如何识别哮喘
--第二章 哮喘病人的健康管理--第一节 如何识别哮喘
-第二节 哮喘的病因和流行病学特点
--第二章 哮喘病人的健康管理--第二节 哮喘的病因和流行病学特点
-第三节 哮喘的用药指导
--哮喘的用药指导
--第二章 哮喘病人的健康管理--第三节 哮喘的用药指导
-第四节 哮喘病人的自我管理
--哮喘的自我管理
--第二章 哮喘病人的健康管理--第四节 哮喘病人的自我管理
-第一节 慢性肾衰竭的概述
--情景剧
--慢性肾衰竭的概述
--第三章 肾衰竭病人的健康管理--第一节 慢性肾衰竭的概述
-第二节 如何识别慢性肾衰竭
--第三章 肾衰竭病人的健康管理--第二节 如何识别慢性肾衰竭
-第三节 慢性肾衰竭的诊断和发展
--第三章 肾衰竭病人的健康管理--第三节 慢性肾衰竭的诊断和发展
-第四节 慢性肾衰竭病人的自我管理
--第三章 肾衰竭病人的健康管理--第四节 慢性肾衰竭病人的自我管理
-第一节 如何识别桥本甲状腺炎
--情景剧
--第四章 甲状腺病人的健康管理--第一节 如何识别桥本甲状腺炎
-第二节 桥本甲状腺炎的流行病学、病因与发病机制
--第四章 甲状腺病人的健康管理--第二节 桥本甲状腺炎的流行病学、病因与发病机制
-第三节 桥本甲状腺炎的治疗与预后
--第四章 甲状腺病人的健康管理--第三节 桥本甲状腺炎的治疗与预后
-第四节 桥本甲状腺炎病人的自我管理
--第四章 甲状腺病人的健康管理--第四节 桥本甲状腺炎病人的自我管理
-第一节 什么是白血病
--情景剧
--什么是白血病
--第五章 儿童白血病病人的健康管理--第一节 什么是白血病
-第二节 如何识别白血病
--如何识别白血病
--第五章 儿童白血病病人的健康管理--第二节 如何识别白血病
-第三节 白血病的实验室检查
--第五章 儿童白血病病人的健康管理--第三节 白血病的实验室检查
-第四节 白血病的治疗并发症管理（出血）
--第五章 儿童白血病病人的健康管理--第四节 白血病的治疗并发症管理（出血）
-第五节 白血病的治疗并发症管理（贫血）
--第五章 儿童白血病病人的健康管理--第五节 白血病的治疗并发症管理（贫血）
-第六节 白血病的治疗并发症管理（感染）
--第五章 儿童白血病病人的健康管理--第六节 白血病的治疗并发症管理（感染）
-第七节 白血病病人的居家自我管理
--第五章 儿童白血病病人的健康管理--第七节 白血病病人的居家自我管理
-第一节 临床表现与疾病识别
--情景剧
--第六章 腰椎间盘突出病人的健康管理--第一节 临床表现与疾病识别
-第二节 流行病学与病因
--流行病学与病因
--第六章 腰椎间盘突出病人的健康管理--第二节 流行病学与病因
-第三节 体格检查 实验室检查
--第六章 腰椎间盘突出病人的健康管理--第三节 体格检查 实验室检查
-第四节 自我管理 健康教育
--第六章 腰椎间盘突出病人的健康管理--第四节 自我管理 健康教育
-第一节 如何识别前置胎盘
--情景剧
--如何识别前置胎盘
--第七章 前置胎盘病人的健康管理--第一节 如何识别前置胎盘
-第二节 前置胎盘的病因和发病机制
--第七章 前置胎盘病人的健康管理--第二节 前置胎盘的病因和发病机制
-第三节 凶险性前置胎盘的诊断与治疗策略
--第七章 前置胎盘病人的健康管理--第三节 凶险性前置胎盘的诊断与治疗策略
-第四节 前置胎盘病人的自我管理
--第七章 前置胎盘病人的健康管理--第四节 前置胎盘病人的自我管理
-第一节 如何识别宫颈癌
--情景剧
--如何识别宫颈癌
--第八章 宫颈癌病人的健康管理--第一节 如何识别宫颈癌
-第二节 宫颈癌的病因和发病机制
--第八章 宫颈癌病人的健康管理--第二节 宫颈癌的病因和发病机制
-第三节 宫颈癌的三级预防与筛查方法
--第八章 宫颈癌病人的健康管理--第三节 宫颈癌的三级预防与筛查方法
-第四节 宫颈癌病人的治疗与自我管理
--第八章 宫颈癌病人的健康管理--第四节 宫颈癌病人的治疗与自我管理
-第一节 如何识别抑郁症
--情景剧
--如何识别抑郁症
--第九章 抑郁症病人的健康管理--第一节 如何识别抑郁症
-第二节 抑郁症的病因和发病机制
--第九章 抑郁症病人的健康管理--第二节 抑郁症的病因和发病机制
-第三节 抑郁症的自杀风险
--抑郁症的自杀风险
--第九章 抑郁症病人的健康管理--第三节 抑郁症的自杀风险
-第四节 抑郁症病人的自我管理
--第九章 抑郁症病人的健康管理--第四节 抑郁症病人的自我管理
-第五节 抑郁症病人的健康教育
--第九章 抑郁症病人的健康管理--第五节 抑郁症病人的健康教育
