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同学们好

今天我们来学习高血脂患者的常见的药物治疗

高血脂患者的药物治疗

在临床上可以分为中医药辩证治疗和化学药物治疗

中医药辩证治疗辩证要点是

辨证以脾 肾 肝 心为主

有虚有实

虚证及本虚标实为常见

实证少见于青年体壮者

久病尤其有合并症者以本虚标实证为主

治疗以健脾理湿为主要原则

有热者清热

有火者通泻退火

有瘀者活血化瘀

有痰者祛痰

本病虽有虚证

但不宜大补 久补

而以补通共用为主

在中医理论中

脾主升清

胃主降浊

如果脾胃运化失司

浊毒不降

腑气不通

则浊脂内留

湿 浊 痰 瘀相互搏结从而引起血脂升高

因此

中医理论认为其病在血液

其源在脾

故健脾祛湿

化痰降浊佐以活血是其中医调理方针

现代药理研究也证实

通利腑气可通过抑制胰脂酶活性

减少机体对脂质的吸收

从而降低血脂水平

但是

具体需要辨证论治

下面我介绍中医临床根据高血脂不同证型的医生常用方剂：

一是湿热郁结证

治以清理湿热

常用消脂汤

组方为生草决明子 荷叶

泽泻 茯苓 菊花

忍冬藤 薏米 玉米须

药理实验研究发现

该方对脂肪肝及高血脂大鼠模型有明显降低甘油三酯作用

抑制脂肪在肝内沉积

第二类是脾虚痰浊证

治以健脾祛痰

常用二陈汤加减方

组方为陈皮 法半夏

茯苓 甘草

竹茹 胆南星

杏仁 白术

第三类是胃热腑实证

治以清里通泻

常用大承气汤加减方

组方为川军 厚朴

枳实 黄芩

胡黄连 芒硝 山栀

该方有利胆 解热 镇静

及降低实验性动脉粥样硬化模型小鼠的总胆固醇含量作用

第四类是肝郁化火证

治以清肝泻火

常用龙胆泻肝汤加减方

组方为龙胆草 栀子

黄芩 生地

泽泻 车前草

柴胡 当归

实验研究表明

该方具有明显的降低血压和利尿作用

改善脂质代谢作用

第五类是脾肾两虚证

治以健脾补肾

常用清脂汤方

组方为生何首乌 菟丝子

女贞子 仙灵脾 生地

黑芝麻 泽泻

实验研究表明

该方有抗氧化

抗衰老

降低胆固醇等作用

第六类是气滞血瘀证

治以活血理气

常用活血方加减方

组方为丹参 郁金

红花 生蒲黄

茺蔚子 大黄

该方具有利胆 抗炎 降血脂 抗动脉粥样硬化作用

接下来

我们再来看看化学药物治疗高血脂症

一个理想的降脂药物的选择标准是什么呢

主要有以下四个方面的标准

第一 降脂效果尤其是降胆固醇效果确切

第二 应用常规剂量在4-6周内能使总胆固醇降低20%

低密度脂蛋白胆固醇降低25%以上

并具有降低甘油三脂和升高高密度脂蛋白胆固醇的作用

第三 耐受性好

不良反应少见

不产生严重的毒性

第四 已被证实能明显地降低心血管病死亡率和致残率

不增加非心血管病的死亡率

患者在选择药物时

应遵循以上原则

在医生的指导下合理用药

在临床上

治疗血脂异常的药物主要分为五大类

即他汀类 贝特类 烟酸类 胆固醇吸收抑制剂和胆汁酸螯合剂

每类药物的作用特点及适应症都有区别

下面将详细介绍

第一类降脂药是他汀类药物

其作用特点是

作为一种具有显著调脂疗效的甲基戊二酰辅酶A

还原酶抑制剂

是目前临床应用最为普遍的一类可以调节体内血脂浓度的药物

代表药物 辛伐他汀

普伐他汀

氟伐他汀 阿托伐他汀

瑞舒伐他汀 洛伐他汀等

他汀类药物的调脂机制为抑制机体胆固醇的生物合成

主要降低血清总胆固醇与低密度脂蛋白-胆固醇水平

兼有降低甘油三酯的作用

此外还具有稳定或消退动脉粥样硬化斑块

保护血管内皮 抗炎等多种心血管保护作用

适应症是 适合胆固醇吸收较少

但其合成较多的患者服用

他汀类药物的不良反应少

主要表现为胃肠道不适 肝损害及肌病

发生率与用药剂量呈正相关

其中最严重的副作用是

2001年横纹肌溶解症等致死性不良反应的出现 也就是拜斯亭事件

引起了国内外学者对他汀类药物造成肌毒性的广泛关注

因病情严重

故应高度重视和警惕

禁忌症为 活动性肝病患者

血清转氨酶持续升高超过正常上限3倍且原因不明者

肌病 孕期 哺乳期妇女禁用本品

特别注意 他汀类与贝特类联用会明显增加发生横纹肌溶解的风险

故对两药联用应慎重

用药过程中应注意监测肝功和血清肌酸激酶

若肝脏转氨酶持续超过正常上限3倍

或者病人出现肌肉酸痛无力

血清肌酸激酶升高大于正常上限5倍

应及时停药

就医处理

并关注患者的特殊心理 病理因素

第二类降脂药贝特类药物

代表性药物有非诺贝特

苯扎贝特 吉非罗齐等

该药的作用特点

主要以降低甘油三酯为主

还可以升高高密度脂蛋白胆固醇

另外还兼有降低胆固醇的作用

主要适应证为 高甘油三酯血症

或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症

主要不良反应表现为轻度胃肠道不适

如恶心 腹胀 腹泻等

少数病人可出现肝功异常 肌痛甚至横纹肌溶解

与他汀类药物合用时不良反应显著增加

此外

长期服用可增加胆石症的发病率

可能与此类药物使胆固醇排入胆汁的量增多

促进胆结石形成有关

禁忌症主要是 活动性肝病患者以及儿童

哺乳期妇女禁用

注意长期服用贝特类药物的患者

需要定期检测肝肾功能以及血中血清肌酸激酶

第三类降脂药是烟酸类及其衍生物

由于烟酸的副作用较大

临床上现已很少使用

故而选用烟酸衍生物

其代表药物是阿昔莫司

又叫乐脂平

作为一种人工合成的烟酸衍生物

与烟酸相比

阿昔莫司具更强降脂作用

不会引起血尿酸增高

而且可以改善糖耐量

烟酸是B 族维生素的一种

超过维生素作用的剂量时就能起到调节血脂的作用

在所有调脂药物中

此类药物升高高密度脂蛋白-胆固醇的作用最强

而且具有广泛的调脂作用

因此

可作为辅助或单一的治疗用药

该类药物主要适用于高甘油三酯血症和混合性高脂血症患者

其副作用是

可导致颜面潮红 皮肤瘙痒及胃肠不适

另外

还可能引起血尿酸及血糖升高

消化道溃疡 严重肾损伤 有出血倾向者禁用

注意 长期服用应监测肝功能和肾功能

第四类降脂药是胆固醇吸收抑制剂

代表药物有依折麦布

主要是抑制外源性胆固醇的吸收途径

与常用的临床药物之间一般不会发生反应

尤其是对他汀类药物的药代动力学几乎没有影响

适用于不能耐受他汀类药物

或者单用他汀类药物血脂不能达标的患者

因其安全性与耐受性好

更适于老年患者应用

不良反应比较少见

偶有消化道症状和肝功能异常

第五类降脂药是胆酸螯合剂

代表药物有消胆胺

降胆宁

该药的作用特点是

在肠道与胆酸结合

阻止肠道对胆酸及胆固醇的吸收

促进其随粪便排泄

因此

其主要作用是降低血中总胆固醇

适用于对他汀类药物治疗无效的高胆固醇血症的病人

但因为此类药物的胃肠道副作用较大

降脂作用相对较弱

目前临床已很少使用

注意 本药可引起脂肪 脂溶性维生素 叶酸吸收不良

因此

长期服用应适当补充维生素A 维生素D

维生素K等脂溶性维生素及钙盐

临床经常会进行联合用药

以下三种联合用药情况比较常见

一 降低低密度脂蛋白胆固醇的附加作用

可采用他汀类加胆酸螯合剂

他汀类加胆固醇吸收抑制剂

他汀类加胆酸螯合剂 或 胆固醇吸收抑制剂加烟酸

第二种情况 降低显著升高的甘油三酯

可以采用贝特类加烟酸

贝特类或烟酸加鱼油

贝特类加烟酸加鱼油

第三种情况是混合性血脂异常的治疗作用

可以采用他汀类加贝特类或烟酸

胆酸螯合剂或胆固醇吸收抑制剂加烟酸或贝特类

最后

高血脂患者需要定期对降脂效果进行检测

对于饮食与非药物治疗患者

建议3至6个月后复查血脂水平

如能达到健康的血脂水平即继续调理

每6个月至1年复查一次

如持续达到要求

每年复查一次

对于药物治疗的患者

建议药物治疗开始后4至8周复查血脂

如能达到目标值

逐步改为每6至12个月复查一次

如开始治疗3至6个月复查仍未达到目标值

则调整药物种类 剂量或联合治疗

再经4至8周后复查

达标后延长为每个月6至12月复查一次

长期坚持服药并保持生活方式改善

本次课就讲到这里

谢谢大家！