3.2.2 缺血性脑卒中药物治疗-抗凝药物在线视频

同学们

接下来我们继续学习

缺血性脑卒中药物治疗

首先我们来看一个案例

陆先生今年65岁

1个月前因为胸闷心悸

被诊断为心房颤动

为了预防心源性脑栓塞

在医生建议下开始服用华法林

服用1个月的药之后

早起刷牙的时候发现有牙龈出血

而且身体上也出现了乌青

这是怎么回事呢

让我们再来回顾

缺血性脑卒中的治疗

药物治疗有三大基石

分别是抗栓治疗 他汀治疗

和降压治疗

其中抗栓治疗最为重要

前面我们讲过抗栓药物有三大类

分别为抗血小板聚集药物

抗凝药物和溶栓药物

今天我们就来谈谈

抗凝的常用药物华法林

抗凝药物的适应症是

静脉血栓栓塞性疾病

心房颤动血栓栓塞的预防

瓣膜病 人工瓣膜置换术

和心腔内血栓形成等

因此华法林可以用于

心房颤动所引的脑栓塞

但是要注意的是

有消化性溃疡 出血倾向者

有严重高血压和肝肾疾病患者

禁用抗凝药物

我们知道

缺血性脑卒中的主要病因

是动脉粥样硬化血栓形成

其次才是心源性栓塞

前者用抗血小板聚集药物

而后者首选抗凝药物

在缺血性脑卒中的预防用药中

除有心房颤动等

特殊情况的患者外

抗凝治疗并不优于抗血小板治疗

前者可使出血的危险性增加

例如开头的案例中

陆先生有心房颤动

为了预防心源性脑栓塞

考虑用抗凝治疗

首选华法林

华法林是双香豆素类药物

有拮抗维生素K的作用

使维生素依赖的诸多凝血因子

不能活化

从而起到抗凝作用

但是华法林的量效关系

跟遗传因素和环境因素

都有密切关系

不同的人种 不同的环境

哪怕饮食

都可能影响华法林的作用发挥

所以口服华法林的时候

要按时监测凝血功能INR

如果服用华法林过量

导致人体各部位出血

可以减药或者停药

严重出血时甚至可以用维生素K

来对抗华法林的出血作用

那如何使用华法林呢

一般来说

我们可以通过Has-Bled评分表

来进行评估出血风险

根据出血风险大小

起始剂量可以是标准量

2.5毫克每天

或者剂量减半

随后根据情况监测INR指标

将指标控制在2.0到3.0之间

根据INR的波动范围

来调整华法林的剂量

比如INR偏高 有出血风险

则需要减少华法林的服用剂量

如果INR指标偏低

则可能有血液凝固

引起栓塞的风险

需要增加华法林的服药剂量

案例中的陆先生

刚开始服用华法林1个月

却一次都没有监测过INR指标

也没有调整过华法林剂量

可能是剂量过大引起了出血风险

其实在服用华法林的第1周

应监测3次INR

1周后改为每周一次

直到第4周

在INR达到目标值并稳定后

可以每4周检查一次

但是很多社区医院

或者卫生所没有监测INR的条件

有些患者自身依从性也很差

这样的情况下不能监测INR

则不能使用华法林

可以用抗血小板聚集药物来替代

案例中的陆先生

之所以会出现牙龈出血

皮下出血的异常现象

跟华法林使用时未监测INR

有一定关系

总之 抗凝药物可以引起

多部位 多组织的出血

需要特别注意

此外要保持相对固定的膳食

和饮食习惯

并牢记少吃高脂饮食

和富含维生素K的食物

如卷心菜 菜花 芦笋 莴苣等

另外要避免酗酒

饮酒可以加速华法林的代谢

从而降低药效

还要尽可能避免创伤

使用柔软的牙刷

使用电剃须刀刮胡子

栽培花草时要戴手套

如果患者有条件

也可以选用新型口服抗凝药物

如利伐沙班 达比加群酯等

这些药物不需要监测INR

但是价格高

而且一旦出血

没有拮抗剂能对抗治疗

所以目前应用相对较少

案例中的陆先生

目前最需要做的事情

就是减量或者停用华法林

以减少出血风险

并且急诊测INR指标

并根据该指标来进一步调整药物

告知患者注意事项

包括饮食和日常生活中

需要注意的问题

最后给大家留了几道思考题

如果案例中的陆先生

有饮酒和高血压病史

根据Has-Bled评分标准

他的出血风险是高还是低

如何调整华法林剂量

另外请大家列举

富含维生素K的食物有哪些

除了视频中提到的

请再列举至少10种以上

最后 对一个

刚开始服用华法林的病人

作为药师的你

会告知患者哪些注意事项

同学们

本节知识点就讲到这里

我们下次课见