2.2.1 药物治疗方案的制定在线视频

同学们好

上次课我们一起学习了

药物治疗的基本过程

但是对各种疾病

进行药物治疗方案的制定

并且做到正确无误

还是很不容易的

所以今天请一起随我来

学习一下药物治疗方案的制定

我是主讲人崔相一

接下来我从以下四个方面

给同学们一一讲解

一 治疗药物的选择

选择药物时应着眼于各类药物

而不是个别药物

当治疗目标确定以后

可按照一定步骤来确定治疗药物

新药中

绝大多数仍是现有药物的同类药

真正作用方式全新

和作用机制未知的药物极少

同一类中的药物

有相同的作用机制

类似的分子结构

它们的疗效 不良反应

禁忌症和相互作用等也相似

多数情况下

针对同一治疗目标

仅2到4类药有效

选择的原则是药物的

有效性 安全性 经济性

此外也要考虑给药的方便性

有效性是选择药物的首要标准

药物必须达到最低有效血药浓度

血药浓度高低

与剂量 剂型 给药途径

给药时间 给药间隔 联合用药

机体年龄 性别 个体差异

病理状态等因素有关

理想的药物

应具有良好的药动学性质

且采用简便的给药方式

即可达到治疗浓度

安全性

用药安全是药物治疗的前提

每年因药物不良反应住院的病人

高达250万

住院病人中

每年约有19.2万人

死于药物不良反应

药源性疾病的死亡人数

是主要传染病死亡人数的10倍

曾经发生于国内外著名的

药物不良反应事件案例很多

如2006年齐二药事件

2006年欣弗事件

2008年刺五加注射液事件

为了保证用药安全

选药时应注意以下几点

一 药物的禁忌症

由药物的作用机制

患者的病理生理学特征决定的

同类药物作用机制相同

禁忌症类似

二 配伍用药

一般不超过3到4种

过多同类型

或相似副作用的药物合用

会加重不良反应

且药物之间可能产生相互作用

导致各药物强度发生改变

如氨基糖苷类抗生素合用

副作用会增强

抗高血压药合用

药效会增强

三 特殊人群

妊娠及哺乳期妇女 儿童

老年人 肝肾功能不全者

过敏体质等

生理 生化功能有别于正常人体

或病理学变化

影响药动学和药效学

故为发生用药安全性问题的

高危人群

某些药物要禁用或慎用

如磺胺药物导致溶血反应

肾功能不全对青霉素排泄障碍

导致神经毒性反应

经济性主要受治疗成本影响

最理想选择

也可能是最昂贵的

它是合理用药的基本要素

治疗成本 患者的经济状况

医疗保险情况等

是选择药物时

不得不面对的实际问题

考虑药物的治疗成本时

应该注重的是治疗的总支出

即治疗总成本

而不是单一的药费

选择药物超出患者的支付能力

影响患者依从性

消耗最小的成本

获得最大的效果

方便性

一个药物的剂型和给药方案

应该尽量方便患者

否则会降低患者对治疗的依从性

保证治疗效果是应该首要的

如沙丁胺醇吸入剂

用于控制急性支气管哮喘发作

是安全有效的常用药品

但对于一个3岁的儿童患者来说

则应采用静脉滴注的方法

通过调整滴注速度

既可减少不良反应的发生

又能及时缓解哮喘状态

保证治疗效果

二 给药方案的制定

给药方案通常指

确定药物的剂型 给药途径

给药剂量 给药时间

给药间隔时间 疗程等

针对大多数人群

我们的用药方案是否一致呢

当然不是

所以我们要制定标准剂量方案

也就是是基于药物临床试验的

研究结果制定的

它所反映和针对的

是一般患者的群体平均状态

属于群体模式化方案

其适用范围

取决于这些研究所选择的

受试者群体的代表性如何

在多数情况下

患者间的个体差异是有限的

如不能用成年人的用药方案中的

剂量和用药品种

来替代老年人的用药方案

制定给药方案的一般策略是

根据药物产生的疗效

患者的耐受程度

出现的不良反应

逐步调整方案

获得最佳的治疗效果

三 给药方案的调整

这里面涉及到几个基本概念

要求同学们掌握

治疗阈

产生最小治疗效应的血药浓度

也就是最小有效浓度

治疗上限

出现机体能耐受的不良反应时的

血药浓度

也就是最小中毒量

治疗窗

也就是治疗阈

和治疗上限之间的范围

制定给药方案的目标是

将血药浓度水平维持在治疗窗内

达到这一目标需要考虑两个因素

也就是治疗窗的位置和宽度

这是由药效学因素决定的

血药浓度时间曲线

我们把它称为C-T曲线的

形态特征

取决于药动学过程

若推荐的标准剂量方案

没有获得预期的治疗效果

而且在用药过程中无不合理现象

则应考虑患者的个体与群体的

偏离现象

出现偏离

就需要对标准剂量方案

进行相应调整

实行个体化给药

一 治疗窗改变

药效学的改变

可影响治疗窗的位置和宽度

治疗窗上移

说明耐受情况

或同时使用拮抗性药物

治疗窗下移

说明有高敏性存在

或使用协同作用的药物

治疗窗的宽度也可发生改变

治疗上限降低

说明对药物敏感

二 C-T曲线的改变

药动学的改变

可使C-T曲线整体降低或升高

或大幅波动而超出治疗窗外

受吸收 分布 代谢和排泄

四个过程的影响

吸收减少 分布增多

代谢排泄加快时

C-T曲线降低

完整的C-T曲线需要在服药后

连续多次监测血药浓度

我们以慢性类风湿性关节炎

这个疾病为例

给予吲哚美辛25毫克每次

每日三次

病人复诊时主诉早晨疼痛

服药情况

病人遵医嘱为减轻胃肠道反应

均在餐中服药

一般在18时左右进晚餐

据服药时间分析

病人血中吲哚美辛浓度

在早晨可能降至治疗阈以下

需调整原方案

提高该时间段的血药浓度

可建议病人将第三次剂量

推迟至临睡前服药

或服药方案不变

晚上加用一粒吲哚美辛栓剂

四 治疗药物监测

简称TDM

治疗药物监测

是一门新兴的临床药学分支学科

是指通过测定血药浓度的

观察药物临床效果

根据药代动力学原理

调整给药方案

从而使治疗达到理想效果的

一种方法

TDM的临床意义

指导临床合理用药

提高治疗水平

确定合并用药的原则

药物过量中毒的诊断

临床辅助诊断手段

作为医疗差错或事故的鉴定依据

及评价患者依从性的手段

好 今天的课程就讲到这儿

希望同学们课后认真复习

谢谢大家