检查、诊断、治疗在线视频

各位同学大家好

通过上节课对脑出血的概念

病因

发病机制

和临床表现的学习

对脑出血已经有了一个初步的认识

今天我们继续来学习

脑出血的第二部分内容

包括辅助检查

诊断

鉴别诊断

治疗

下面我们先来看

第一个问题

辅助检查

对于怀疑脑出血的患者

可进行头颅CT检查

核磁共振检查

脑血管造影检查等

下面我们先来看第一项检查

头颅CT检查

头颅CT检查

是临床诊断

脑出血的首选检查方法

也是制定治疗方案

观察疗效

判断预后的重要依据

可清楚的显示出血的部位

出血量

是否破了个脑室

及血肿周围水肿带

和占位效应等相关的情况

新鲜血肿呈现边界清楚

密度均匀一致的圆形

或卵圆形高密度阴影

随血肿的液化吸收

一般与发病第4周左右

变为等密度或低密度灶

CT动态观察

可发现

进展型的脑出血

头部的核磁共振检查

对于急性脑出血的诊断价值

不如CT的价值高

但是对检出脑干和小脑的出血灶

及显示血肿的演化过程则优于CT

可发现CT

不能发现的脑干 小脑的少量出血

能分辨发病4-5周后的

CT不能辨认的脑出血

区别陈旧性出血和脑梗塞

显示血管形的流空现象

什么叫血管流空现象

核磁共振它能够显示出

由血液流动的血管

呈现出一个B信号

如果说发生脑梗塞以后

局部的血管堵塞了

它会2.23s不能够显示出

有低信号的血液流动的血管

显示的是一个黑影

这种现象就叫流空

根据血肿信号的动态变化

可以判断出血的时间

第三种检查方法

是脑血管造影检查

对临床上怀疑有脑血管畸形

烟雾病

血管炎

脑动脉瘤

而且需要做血管介入治疗

和外科手术治疗的患者

可以通过脑血管造影检查

来显示

出血的原因

它具有其它检查方法

无可替代的价值

第四大检查方法的话

是脑脊液检查

脑脊液检查的话

一般在没有CT检查条件

或临床无明显颅内压

增高表现的时候进行

可发现

颅内压增高脑脊液呈洗肉水样

腰椎穿刺

对颅内压增高的患者

有诱发脑疝发生的危险

或使病情加重

所以要谨慎考虑

疑诊为小脑出血的时候

是不主张做腰椎穿刺的

四 诊断和鉴别诊断

脑出血的诊断要点

首先来看

第一

患者的发病年龄

一般在50岁以上

既往有高血压

动脉硬化的病史

发病多在情绪激动

或起立活动时发生

起病突然

发病后出现头痛

恶心

呕吐

半数患者

有意识障碍

或出现抽搐

尿失禁

有明显的定位体征

如偏瘫

脑膜刺激征

发病后血压会显著升高

CT扫描或核磁共振检查

可见出血灶

脑脊液测定压力增高

多数为血性

脑出血需要和脑梗死

蛛网膜下腔出血

颅内肿瘤出血等鉴别

具体的鉴别要点见表

下面我们来看这张表

咱们来看

脑出血和脑血栓形成脑栓塞

还有蛛网膜下腔出血的区别

尤其注意和蛛网膜下腔出血的区别

首先从发病年龄来看

脑出血好发于50岁以上的

中老年人

而蛛网膜下腔出血

常常好发于青壮年人群

从发病的原因来看

脑出血的最常见的原因

是高血压 动脉粥样硬化

蛛网膜下腔出血的话

最常见的原因是脑动脉瘤

脑血管畸形

从起病的情况来看

脑出血常常在活动

或情绪激动的时候发病

发病比较急

而蛛网膜下腔出血的话

往往也是在情绪激动

或者是用力的时候发病起病

比较急

这一点两者有点像

第三点的话

就能看他的意识障碍的情况

脑出血的意识障碍一般比较重

蛛网膜下腔出血的患者的话

意识障碍比较少见

如果有的话

持续时间比较短

从头痛的有无来看

脑出血的患者的话有头痛

蛛网膜下腔出血的患者的话

头痛比较剧烈

从呕吐的症状来看的话

脑出血常常有呕吐

往往是一个喷射性的呕吐

蛛网膜下腔出血的话

有明显的呕吐

从血压的变化来看

脑出血的患者往往有明显的血压升高

蛛网膜下腔出血的患者

血压可以是正常的

或者是有升高

从局灶神经症状来看

脑出血的患者常常有

蛛网膜下腔出血的患者

常常是没有的

从脑膜刺激征的有无来看

脑出血的患者

如果说血液进到脑室了

可以有脑膜刺激征

如果没有进到脑室的话

是没有的

蛛网膜下腔出血的患者

常常都有脑膜刺激征的

从脑脊液能看

脑出血的患者血液

进入到脑室以后

形成了脑脊液呈血性

压力会增高

蛛网膜下腔出血的患者

脑积液呈均匀血性

压力增高

从头部CT检查来看

脑出血的话

我们在脑子当中

可以看到高密度的出血灶

蛛网膜下腔出血的话

这个在蛛网膜下腔

可以看到

高密度的阴影

人体脑细胞的营养来自于动脉血

氧气和葡萄糖是物质代谢的

必须和必要物质

通过代谢产生能量

从而支持脑细胞功能的完成

下面我们看脑出血的有关治疗

脑出血治疗的话

它又分为有急性期的治疗

急性的治疗的话

主要包括有急救处理

还有内科治疗

和外科治疗

三大措施

下面我们来看

先来看他的急救处理

对有昏迷的患者

需要清除口腔和呼吸道的分泌物

保持呼吸道通畅

保持呼吸道通畅

最基本的措施

就是清除口腔和呼吸道分泌物

对呼吸衰竭的患者

必要的时候

可以进行气管插管

给予人工通气

接诊的时候

应该简明扼要的询问

了解病史

做全面有侧重点的体格检查

如果说血压过高

有脑疝危象的

出现抽搐的

应该给予及时的处理

尽量的减少不必要的搬动

以免加剧出血

尽快的建立静脉通路

要监测体温

脉搏

呼吸

血压等生命体征

并且还得关注

瞳孔和意识的变化

第二大治疗方法的话

是内科治疗

急性期的治疗原则

维持生命体征

止血和防止再出血

减轻和控制脑水肿

预防和治疗各种并发症

主要目的是挽救患者的生命

降低致残率

防止复发

下面我们来看

我们的一般处理

首先患者患病以后

要绝对的卧床休息

监测生命体征

如果出现烦躁不安者

可用地西泮类药物

给予镇静

禁用吗啡类药物

为什么要禁用吗啡类的药物

吗啡类的药物的话

它除了能够降低

我们神经中的兴奋性之外

还能降低呼吸中枢的兴奋性

对脑出血的患者来讲

具有致命的危险

所以是禁用的

保持呼吸道通畅

缺氧的患者要吸氧

吸氧使他的动脉血氧饱和度

饱和度

维持在90%以上

必要的时候

做气管插管

或者说气管切开术

有尿潴留的患者

应保留导尿管

对昏迷的患者要定时的翻身

防止压疮的发生

保持水 电解质平衡

和营养支持

急性期的24~48小时内

应该给予禁食

并适当的静脉补液

总量控制在每天

1500~2000毫升

48小时后

如果意识好转

且吞咽功能无障碍者

进食流食

但要少量多餐

否则应该胃管鼻饲维持营养

保持功能体位

防止肢体的畸形

(2) 控制血压

因为脑出血后血压的升高

是对颅内压升高的一种反射性的

自我调节

所以脑出血后不需要急于降血压

应该先降低颅内压

根据血压的高低情况

决定是否需要进行降压治疗

如果血压超过

200/110mmHg时

在降颅压的同时

可慎重平稳的降压

使血压维持在略高于发病前水平

或180/105mmHg

降压幅度不宜过大

否则的话可能造成脑低灌注

如果说在急性期后

颅内压增高不明显

但血压持续升高

可以进行系统的控制血压的治疗

力争把血压控制在理想的范围

收缩压＜165mmHg

或舒张压＜95mmHg的话

是不需要降压治疗的

血压过低者

应该进行升压治疗

以保持脑的灌注压

（3）控制脑水肿

控制脑水肿

降低颅内压

脑出血后的48小时内

脑水肿会发展达到高峰

可维持3~5天

或更长时间后才可消退

脑水肿可以使颅内压增高

而导致脑疝的发生

脑疝是脑出血患者

死亡的主要原因

应该立即使用脱水剂

甘露醇的疗效最为确切

作用也最快

常用剂量为

20%的甘露醇

125到250毫升

静脉滴注

每6~8小时一次

对于发生脑疝的患者

应该立即使用

病情平稳的患者

可用甘油果糖

250~500毫升

静脉滴注

每天两次

（4）止血药物的使用

除有出血倾向

和并发消化道出血的患者

可适当的使用止血药物以外

多数患者不必常规使用

如需给药

可早期给予抗纤溶的药物

如6-氨基己酸

止血环酸等

利止血也可推荐使用

脑出血后凝血功能评估

对监测

止血治疗是必要的

（5）脑保护剂与低温疗法

常用尼莫地平

维生素E 维生素C 低温可降低

脑细胞的代谢

抑制脑单胺和兴奋性的

氨基酸递质的合成和释放

对脑组织损伤

有确切的保护作用

常用头枕 冰袋 冰帽

可起到一定的作用

冬眠疗法配合使用

冰毯 冰帽

可使体温下降至35℃

起到脑保护的作用

（三）急诊手术

可挽救重症患者的生命

及促进神经功能的恢复

手术一般在发病后

6~24小时内进行

预后好坏

直接与术前的意识障碍水平有关系

昏迷患者

通常手术疗效不佳

下面我们来看手术的适应症

①脑出血患者颅内压增高

并伴有脑干受压的体征的

像有脉搏的缓慢

血压的升高

呼吸节律变慢

意识水平下降等

②小脑半球血肿量≥10ml

或蚓部血肿量＞6ml

血肿破入第四脑室

或脑池受压消失的

出现脑干受压症状

或急性阻塞性的脑积水征象者

③重症脑室出血

导致梗阻性的脑积水

④脑叶出血

出现以上表现者

都属于外科手术的适应症

应该择期手术

下面我们来看

外科手术的禁忌症

脑干出血

大脑深部出血

淀粉样血管病变导致的脑叶出血

是不适宜手术治疗的

多数深部脑组织出血的话

可破入脑室能够自发性的减压

而且手术它会造成正常脑组织损害

所以也不主张手术

常用的手术方法有

小脑减压术

它是高血压性的

小脑出血最重要的外科治疗

可挽救患者的生命

逆转神经功能的缺损

病程早期

患者处于清醒状态时

手术疗效更佳

②开颅血肿清除术

占位效应引起中线结构移位

和初期脑疝时外科治疗可能有效

③钻孔扩大骨窗血肿清除术

④钻孔微创颅内血肿清除术

⑤脑室出血引流术

有关脑出血的治疗

主要的措施我们就讲到这

下面我们来看脑出血的

抢救的流程图

咱们大家可以看看这个图

具体的脑出血的抢救的步骤

就在这张图上

这个我就不一一详解了

下面我们对我们本章节

来一个小结

首先能看我们脑出血

它是我们急性脑血管疾病当中

最严重致死率最高的疾病

它的最常见的发病原因

是高血压和动脉硬化

最常见的诱因是

情绪激动和过度的劳累

发病速度比较快

在短时间内

就会引起颅内压增高

而最重要的检查方法是CT检查

最严重的并发症是

脑疝

治疗最重要的治疗措施是

甘露醇脱水降颅压

降压治疗则得慎重

最后我们要预防它的并发症的发生

对脑出血的患者

长期卧床的患者

我们要预防像肺部的感染

泌尿性的感染

还有压疮的发生

本次课程就讲到这

谢谢大家