病例的初步诊断和诊断依据在线视频

病例分析

病例分析的主要是

培养我们临床医师在这个诊断

疾病以及鉴别诊断

还有呢

治疗等方面一个临床思维

所以呢

我们非常的就是有必要的

去学习这个病例分析

对于病例分析

我们主要从五个点

那么区域进行了讲解

第一个都是初步诊断啊

对于临床医生来说

病人来了

那我们首先要对病人的疾病

做出一个初步的诊断

第二个呢

就是说那你要做出诊断

那必须要有诊断的依据

第三个呢

就是说鉴别诊断

因为那有一些疾病的症状很相似

或者体征的很相似

那我们要去鉴别到底是什么疾病

然后呢

第四个就说进一步的去检查

来支持我们前面的初步诊断

当我们诊断了疾病以后

那么就要进行治疗原则

所以呢

对于一个病例分析来说

我们总共就是从五个点来进行的

在这个分析

好 接下来我们首先看一下

第一个就是初步诊断

当我们拿到一个病例的时候啊

那我们就是要根据

病历摘要找出最可能的诊断

所以在这呢

大家要注意两个点

第一个点的是定系统

第二个点是再定疾病

什么是定系统呢

就说我们通过病例啊

里面的摘要部分也就主诉

来看一下这个患者

到底是什么系统的疾病

你比如说像这个题

这个患者

男四十六岁突发胸痛一小时

如果在这胸痛

但还不能确定是什么系统的话

我们可以往后再看一下

患者一小时前

无诱因突发胸骨后的疼痛

通过这大家一看就知道了

初步可能是一个心血管系统的疾病

对不对

所以有了心血管系统疾病以后然后呢

这个患者又是一个胸骨后的疼痛

那我马上是不是想到了

要么是心绞痛

要不然是心肌梗死

当他怎么区别呢

我们就要看他这个疼痛

能不能经过休息或

舌下含服硝酸甘油是否缓解

所以那就是说通过啊

第一步初步诊断

我们就通过主诉啊

或者通过中间的一些症状或体征

我们就可以定系统定疾病

所以那在这里我们说

对于初步诊断啊

那么通过什么来定系统

就是有病史阳性体征还有阳性的症状

还有呢

阳性的辅助检查就是

我们临床所做的X线呀 B超呀

CT还有实验室的检查等等

那么他们综合去定这个疾病

到底是一个什么样的疾病啊

然后呢

知道这个疾病以后当然那

在我们有些病人来的时候

可能病例里面还会出现

他有一些并发症或者说伴随的疾病

那我们也得给他写进去

还有就是说患者呢

原来在没有来医院之前

可能伴有其他的一些原始的疾病

那我们都要写进去

所以对于我们病例分析来说啊

那就是说第一个就说

根据这个患者你的主诊断是什么

就是患者这次来治病的时候啊

因为主诉什么原因来的

只要主诊断然后呢

他这个主要的疾病里面

伴随的一些并发症

或者说一些伴随疾病

那我们也要写进去

第三个就是要原始疾病

比如说像我们刚才这个疾病啊

大家可以看一下

这个疾病的患者胸骨后疼痛伴大汗

恶心

紧急送往医院

途中突然无意识无四肢的抽搐

送诊医生立即给予了胸外按压后

意识恢复胸痛持续不缓解

那么还有起病前精神尚可

精神正常 睡眠稍差

大小便正常

三年前体检发现血压升高

最高为166 98毫米汞柱

那么同学也可以看在这啊

我们说血压166 98毫米汞柱

说明这个人是不是

原来还有高血压对吧

正常的高血压只要大于

收缩压一百四

舒张压九十以上

就可以诊断为高血压对吧

未诊治否认高血压家族史及

猝死家族史吸烟二十年

每天十到十五只

查体体温三十六点三摄氏度

脉搏九十六次每分

呼吸十八次每分

血压120 70毫米汞柱

在这同学们一定要注意一下啊

因为你看前面和后面

咱们这块有不同的血压

血压呢

在不同的时间时段可能有所不同

那我们一般在诊断高血压的时候

以它题干中

历时就血压最高的作为诊断的标准

神志清楚

口唇无发干

颈静脉无怒张

甲状腺无肿大

心率九十八次每分

律不齐 心音低钝

未闻及心脏的杂音

无心包摩擦音 腹平软 无压痛

肝脾未触及 双下肢无水肿

来大家看下心电图啊

我们查体上基本上没有什么问题

心电图V1到V6

导联ST段

背弓向上抬高啊零点五毫伏

并可见提前

出现的宽大畸形的QRS波群

并为见p波

时有连续四个

同学们从一个整体的病里面我们呢

首先从前面胸骨后的疼痛

和胸痛持续性的不缓解

我们初步可以诊断

他可能是一个急性的心肌梗死

而且从心电图

心电图啊

弓背向上抬高零点五毫伏以上

这是一个典型的心梗对吧

而且V1到V六6是广泛前壁的心梗

但那并可见

提前出现的宽大畸形的QRS波群

宽大畸形的QRS波群

而且是连续四个以上了

那么这种充分说明在急性心梗以后

患者是不是还出现了室性的心动过速

它的并发症

这种心律失常

所以从这个题里面

大家就可以充分的看到了啊

我们通过他的病史阳性体征

阳性的症状和阳性的辅助检查

我们就可以把这个疾病啊

主要诊断那他就是一个急性的心肌梗死

广泛前壁的心肌梗死

然后呢

在这里面

他的伴随疾病诊断是什么那

他都伴随疾病

因为这个患者心梗以后

出现了心律失常什么样的呢

宽大畸形QRS波以及连续四个以上

出现

那这是个什么

室性心动过速

还有呢

他患者还有原始疾病

就是高血压

原发性的高血压啊

那么所以在这里面大家

就知道了第一部的初步诊断啊

主要的诊断伴随的疾病诊断

还有他的原始疾病的诊断

在这里面

我想给大家说的有几个要点啊

首先呢

我们在诊断疾病的时候

要注意到病因

还有解剖学

还有它的功能学的诊断对吧

尤其功能学你像这个人

现在是一个急性心肌梗死

那么他会出现心功能不全

所以那我们就要对

他新功能不全进行分级对吧

我们说心功能不全可以呢

有NYHA分级还有Killip分歧

对于Killip分级

就是急性心梗的患者来说

我们主要用的是Killip分级对吧

如果要是一般的

其他引起的心功能不全的

那我们用的是NYHA分级

对于这个人的是

急心埂用的是Killip分级

所以待会我们在他的

主要诊断疾病的诊断里面

我们要必须把它的

功能性的诊断也要写进去啊

还有这个分级分析啊

都要给他写进去

再就是我要给大家说的是

在诊辩疾病的时候

我们不能浓缩啊

就是说

比如说像咱们临床经常有一些疾病啊

他有这个简写的字母叫CUPD

对吧CUPD

大家都知道是一个慢性阻塞性的肺疾病

但是我们不可以写慢阻肺缩写

也不可以他的英文

只能写他的全称

叫慢性阻塞性肺疾病啊

然后呢

还有一些有些有部位的

比如说我这人是左肺右肺啊

这种情况的或者左上肺左下肺

那么这种情况下

我们必须要把他的左右写清楚

把他的部位写清楚

这都是我们在诊断疾病的时候

需要注意的问题啊

那么在这里面

我们还要给大家多说一句

针对刚才我们讲的病例分析来说

因为这个患者的是一个心肌梗死

而对于无论是心绞痛还是心肌梗死

他都属于冠心病的范畴

所以呢

我们就给他呢

有一个大大的帽子

要扣在上面叫什么冠心病

然后冠心病

下面他的主要诊断疾病就是

急性广泛前壁的心肌梗死啊

这是他对于这个主要诊断好

然后呢

伴随的疾病诊断就是他的室性心动过速好

那么这是对于初步诊断

同学们

你们就是一定要知道的是一个是定系统

然后那是定疾病

像我刚才给他疾病就是一个啊

这个心血管系统的你比如说咳嗽

咳痰 咯血

那这是不就是一个呼吸系统的

别人说这尿频

尿急尿痛

那是不是这个泌尿系统的

所以啊

我们定系统和定疾病是特别的重要

好啦那么在这里面

大家可以看一下是不是刚才说的

首先有一个大的帽子啊

是冠心病

然后呢

下面主诊断是不就是

急性广泛前壁的心梗

因为那这个就说到我们上课的时候

会给大家说

我们心脏的导联里面

比如说前间壁梗死

一到三

广前壁梗死三到五啊

广泛前壁一到六

这个是我们未来有口诀给大家

这个都是可以大家去记一下

然后呢

就是它的并发症

你看是不是心律失常

室性心动过速

以及他的这个分级心功能的

那么因为这个患者啊

目前从他的查体上面看

他的心脏里面啊

没有什么异常的

因为我们Killip分级的时候

第一个就说病人

心功能没有任何的损害

第二个呢

就说患者如果肺泡内

有这个水肿液的话

不超过二分之一的

这是二级

如果超过了二分之一以上的啊

肺水肿的话

那就是三级

如果患者伴有血流动力学障碍

比如说像休克

血压低

那么这就是四级

目前这个患者啊

基本上血压是正常的

所以呢

在这里面

还有没有什么其他的表现

只有一些心功能损伤

所以呢这个患者

当我们在诊断的时候啊

诊断的时候我们说

Killip分级就是心功能

因为肺泡腔里面没有水肿液好啦

然后呢

他的原始疾病里面

他就是一个高血压病二级

因为他的是166

这个166他已经达到了

我们说高血压是这个160 180

只要小于160以下就是一级

如果是180以下的就是二级

如果是在180以上的

那就是三级

这人要是166的话

就是一个高血压二级

那么因他伴有心梗

所以是很高危啊

这是我们第一个初步诊断

大家就是要会

那么当你有了这些诊断的时候

你必须是不是要有诊断依据呀

刚才我说了你要支持你的原始

的这些疾病的诊断初步诊断

那是不是就要有病史

然后呢

还要有他的这个症状

体征以及辅助检查

所以对这个来说

我们说你看一般的性别呀

年龄很重要

你像这个呢

是一个中老年人

六十多岁了

对吧

然后呢

性别上面男性比女性心梗更容易发生

这就说我们第一步啊

不管你诊断什么疾病

我们第一步这种性别

年龄和病史起病的诱因都非常重要

那你必须得把它写出来

这是第一个好第二个呢

就是说主诉和主要的现病史

主要主诉就是咱们

刚才说的病历摘要啊

病人那他是什么原因

胸痛而来的对吧

然后呢

阳性体征他就是胸骨后压榨性的疼痛

而且不可以缓解对他的阳性的症状

体征是什么啊

我在这说一下

体征就是说患者自己啊

他是说不出来的

比如说你像这个患者

肺部有湿性啰音呀

或者升到患者有墨菲斯征阳性呀

这种的都是我们作为专业大夫啊

才可以说出来的

那么这叫做体征

当然

刚才我们看到的患者

也没有明显的阳性体征啊

有你就写

没有就不用写了

然后呢

阳性的辅助检查

像我们这个患者

他是做了心电图的

对不对

V1到V6导联广泛ST段的背

弓背向上抬高的实验室

检查呀等等的啊

这些那就说有什么样的阳性体征

那你就往上写就行了

所以对于诊断依据来说

同学们你们首先要明确的第一个就说

性别年龄和病史啊

第二个就说他的主诉先病史

第三个呢

就是要写有阳性体征有阳性症状的

你就往上写

没有就不写

有只要是阳性体征

我们才往上写的

最后就是把实验室诊断啊

这些检查全部写上去

这是我们诊断依据

来支撑你刚才的初步诊断好了

那么在这样的啊

当然里面的长篇大论的有那么多

你怎么写一定是浓缩精华

捡最重要的去写

一会给大家来展示啊

怎么去写

那么在这里面啊

一定是把它们浓缩到一起写

我们来看一下

对于这个患者来说

刚才你看啊

第一个我们是不是诊断冠心病

急性广泛前壁心梗以后

然后在这里面

你看中年男性高血压

吸烟史

这是不是就是他的病史呀

诱因呀对不对

然后第二个就是的心音低钝

是他的这个体征

胸痛的是他的症状

你看就刚才的长篇大论

我们浓缩成为几句话就可以了

然后呢

这是他的阳性的心电图

就是啊

辅助检查的诊断啊

然后呢

还有这个他的心电图

里面看宽大畸形的QRS波群

而且最主要是连续了啊

连续三个以上叫室速

如果是不连续的

只有宽大畸形的

那么这种我们叫做什么呢

叫做史早室性期前收缩对吧

他已经连续出现四个了

那肯定是一个室速好

在这再强调一遍

我在讲课的时候说的是室速

但是同学们你们在写的时候

一定要写室性心动过速

室性期前收缩千万不可以去浓缩

如果浓缩的话啊

在这是不得分或扣分了

对吧好然后呢

高血压二级的时候

我们说了

这个患者高血压166 98对吧

收缩压我刚说了是

160 180为界限

舒张压是90 100

110为界限

所以在这里呢

这个人呢

现在我们一看啊

那么收缩压166是二级

98是一级

所以这个患者的我们也就高不就低嘛

所以这是一个选二级

然后他有吸烟史因为这个患者有心梗

所以呢

他有并发症就是很高危

高血压二级很高危好啦

那么这是对于他的诊断依据啊

我们就给大家说完了