病例的鉴别诊断及治疗原则在线视频

接下来我们来看第三个

非常重要的就是鉴别诊断

因为啊

你比如说像胸骨后的疼痛

我们除了有这个心绞痛

心肌梗死以外

那么同学们你们想想

还有什么其他的疾病呢

比如说像这个患者有主动脉夹层

对不对主动脉夹层就是主动脉的内膜

跟基层之间撕裂了啊

这种人才会有撕裂样的疼痛

所以他也是一种胸痛对不对

比如说这患者呢

可能有气胸或者说是有一些其他

比如胸膜炎等很多的疾病啊

胸部疾病可能都有胸骨后的疼痛

那我们说这时候就要必须

把这些鉴别诊断都要给他写出来

同学们那我们一般啊

就说基本上写三到五个就可以了

对吧

我们这一是要求里面呢

就是基本上是三个四个

所以呢

要求大家就写三到五个

当然那了你多写也是没有问题的

顺序不分先后

只要你能写出来就可以对吧

像我刚才说的

你看这个患者如果有这个心绞痛

是急性心绞痛就可以

像主动脉夹层啊

气胸啊

还有一些那

你看这个患者

刚才我们前面讲他有意识障碍对不对

如果有意识障碍

突然间昏倒了

是不是要想到那么脑血管意外了

这是有脑血栓呀

脑梗呀

尤其这个有脑出血

这也是不是都可以往进写

所以啊

在这里面

我们说鉴别诊断的时候

你可以写本器官的其他疾病

比如说像我刚才说的心梗

是不是就有本器官的对不对

邻近部位的你要主动脉夹层呀

气胸呀

对不对相同的症状的

像刚才讲的中枢神经系统的

一些突发性的脑血管疾病

是不是都是可以的

所以呢

在这里面

你看鉴别诊断急性的心肌梗死啊

在这里面呢

我这个是来自于咱们的考官评委手册

其他这写的是不对的啊

这已经写重复了

考官的稍微有点点晕乎了对吧

急性心肌梗死这个就是不作为这个

然后主动脉夹层是

我们最核心的一个渐变

还有就是不稳定心绞痛

都是胸骨后的疼痛嘛啊

这两个是最核心的

其次就是急性脑血管疾病

你可以在后面可以补充上什么呀

脑出血呀啊

或者说呢

脑梗呀

脑血栓这都是可以的

据说你那就按着这样条条框框去写

这样的话

我们说啊

不要你写其他的一些疾病

的诊断的一些鉴别要点

只要你把急例写清楚就可以了哈

这是对于鉴别诊断

大家那就是知道一下好

接下来我们来看一下啊

那么就是说你也把这个初步诊断有了

然后那个鉴别诊断也有了

那我是不是我得做进一步的

检查来确诊

到底是什么疾病是不是

所以在这里面

首先我们要做一些在医院里面

大家到医院病人来到住院

是不是要做一些常规检查

常规检查什么的吧就是三大常规啊

这个血尿粪对不对

还有水电解质的检查

肝肾功能以及血糖血脂

这是不是都是我们入院的常规检查

在这我就想给大家说一下啊

你记住了

这在个病例里面

如果已经人家检查过的

你就不用再写了

只写一些没有做过的一些检查对不对

当然了

你比如说像心电图呀

有一些B超

可能当时我觉得

人家没有像心梗的患者

当时也许心梗表现不是很明显

可能我们需要半个小时再重复做一次

那你可以什么

我们做复查

心电图复查

B超复查

那就是我们当有必要去复查的时候

我们可以去做

一般情况下

只要

原始的病历里面已经

有这样的检查的时候

我们不用再去写了对吧

好在来看

那么对于诊断疾病

我们说只有首选的检查对吧

什么叫首选

对于一个疾病的诊断

临床首选就是有效经济

你比如说像我们做心电图又便宜又好

对不对

但是心电图呢

他可不是特异性了

因为那我们说很多的心肌缺血呀

还有一些你想就比如说啊

向着S段的抬高

我们依旧有一些疾病

它就有的太高对不对

那么这时候呢

我们说并不一定能够去鉴别诊断

所以呢

我们就要做一些确诊的检查

确诊你俩就是特别有效的

比如说刚刚才我讲了

这些别人就可以做什么呀

冠状动脉造影

或者说心肌酶谱的检测啊

因为我们说心脏里

心肌细胞里有好多的酶

心肌梗死了

这个细胞破裂了

你比如说像肌钙蛋白呀

肌酸激酶呀

这些酶会大量释放出来

那是不是就是一个特别有效的啊

支持的诊断

所以在临床上

我们现在确诊检查我们做什么

那么就是做冠造

或者是因为冠造是有创的嘛

从那个动脉要进去

所以我们现在做的最多的

那么就是做这个啊

抽一个血来化验

做一个这个血生化

来看一下他的这个肌钙蛋白呀

肌红蛋白啊

磷酸肌酸激酶呀

是否升高来进行确诊对吧

所以呢

我们说首选跟确诊是截然不同的

对于首选来说

只要经济有效

我大概定个位置就可以啊

你比如说像呼吸系统疾病

只要是呼吸系统疾病

一般情况下我们首选都是X线

只要X线往那一拍

说病人哪有病

我们基本上大概能定一个位置了

对不对

但是真正的确诊一定是要特别有效的

一般有时候我们确诊

都要做的是有创的检查

对吧这个呢

我们到具体疾病的时候

给大家的具体来分析

好来再看他又就是鉴别诊断的检查

比如说像刚才啊

我给大家讲的有主动脉夹层

胸骨后疼痛对不对

你想应该的稳定性的

不稳定性心绞痛或者心梗他们呢

可能就是有的改变啊

或者说呢

他们有这种胸骨后都是一样的

表现的时候那么怎么办

我们就要做鉴别诊断了啊

那么你像心绞痛的患者

他就很少会出现

在这个心肌心肌酶的增高

但心肌梗死一定会有对吧

还有呢

你像这个

我们一些这个其他的疾病里面啊

还有这个心肌梗死跟病毒性的

这个心肌炎的时候

他有心肌酶的增高

那但是我们说从别的方面去检查

也是能鉴别诊断的

就说为了做鉴别诊断

我们也去做一些检查

这就是鉴别的检查

所以大家就心里清楚了啊

我们首先先做常规检查啊

你往哪看一个标配

给他配上去就是三大常规

然后呢

就是电解质生化以及肝

肾 血糖 血脂

这就是我们常规的检查

然后呢

对于针对疾病来说

那我们就是首选的

确诊的

还有鉴别诊断的检查就行了

然后呢

还有一些检查

比如说像进一步的治疗

你想刚才我们讲的心梗

是不是就可以用冠造吗

对不对

我们既做了一个确诊的检查

然后呢

我们是可以进一步的

进行治疗的时候也可以用到呢

所以总共就是五个方面

但你脑子里心里很清楚

然后一条一条把它写出来就可以了

来我们看一下啊

然后那就治疗原则

那么就说当你诊断清楚了

疾病以后这个治疗

那么我们不要求大家去写

你具体怎么去治疗

只要有一个原则就可以了啊

所有疾病都是这样的

第一个啊

就说要休息好营养要跟上

对吧

所以呢

休息营养如果有水电解质

平衡紊乱的时候

那我们就要纠正水电解质

平衡紊乱

然后呢

有些患者你比如说像这个患者心梗

那时候要做心电监护对不对

如果这个患者呢

现在是个呼衰的患者

那我是不是要做呼吸的监护

所以呢

这都是非常重要的啊

这个就是标配

你就直接往上就可以直接往上写了

对吧

休息 营养 水电解质平衡紊乱的

纠正以及这个监护啊

然后就是病因的治疗

什么原因导致的

对不对你像心梗的患者当然了

前期已经有动脉粥样硬化呀等等

这样的病史的时候

那我们是不是要降低血脂

不要让患者情绪激动或劳累等等的

那么对于如果是一些细菌感染引起的

那我们是不是要抗生素治疗

如果是结核呢

那就抗感染治疗

如果是肿瘤呢

那我们就抗肿瘤治疗

所以这东西呢

我们的病因治疗

那就说你根据到底

是什么疾病什么原因引起的

那我们只要就可以了

只需要大家到时间啊啊

不需要写详细的

比如说我要看结核

我就要用异烟肼利福平

那我们没必要选那么多对吧

但是当然你写上也是没错的

所以那就在这里你只需要抗结核

抗感染治疗就OK

然后呢

对症治疗对不对

这患者能有什么样的并发症

那我要去怎么治疗

比如说就拿我刚才那个病例来说

这个患者新的并发症是什么呢

这患者第一个是胸骨后压榨性的疼痛

那么如果像这种患者

我们第一时间是要缓解他冠状动脉缺血

所以呢

我们舌下含服硝酸甘油

当然了新的患者一般

也不太容易缓解怎么办

心梗的患者

我们最主要的治疗

那么就是在关注

就叫快速给他溶栓对吧

那么把他的栓就给他溶了

如果那没有条件

在溶栓的时候

你就抗凝治疗

对不对

包括患者啊

有频死感的时候

我们紧张焦虑吗

那怎么办

就要给患者用吗啡来缓解疼痛

会缓解他的紧张焦虑对症治疗

所以那就是说

在这里面啊对症以及

支持疗法最后那就是并发症

你像刚才讲的那个啊

患者有室性的心动过速对不对

如果患者比较明显

如果都出现了低血压的时候

那怎么办

直流电那给他

要把这个心律失常要对抗掉

所以呢

在这里面

我们说只需要大家呢

会把这个大致的

治疗原则写出来就可以了

不需要大家去写一些具体的用药啊

这就是我们讲的

来咱们也是针对这个题

大家来看一下

你看一下进一步的检查里面

大家可以看到了我刚才是不是说了啊

因为那个患者已经做了一些检查了

所以在这里面

我们说他心电图也做过了

我们就要监测什么的心肌坏死标志

也就是心肌酶的检测对吧

那么就像这个肌钙蛋白呀

肌红蛋白呀

磷酸肌酸激酶这些酶呢

如果我们经过检测以后

如果那就可以确诊了对不对

然后超声心动图动态心动图

那么加入动态心电图也是啊

监测他这个到底是一个就区别一下

他这个患者是不稳定性心绞痛

还是夜间的还是那个

变异心绞痛啊等等的

我们要进行鉴别

对吧超声心动图再看一下新功能啊

这个异常

然后呢

还头颅CT

为什么要做头颅CT呢

刚才我都说了

因为患者的有意识障碍了

有意识障碍

可能就是脑血管了

所以这就叫鉴别诊断的检查

以鉴别诊断检查

胸部X线的也是看一下

因为心肺不分家嘛

对不对看一下肺部有什么异常好

然后就是常规的一些检查对不对

在这其实我觉得啊

最主要的我觉得应该还要再加一个

这个是考官评分手册

上面我照搬过来的

就是我觉得

应该还要加个什么胸部的CT

为什么

因为这个人有主动脉夹层

主动脉夹层也是胸骨后非常剧烈的疼痛

那么做了个CT以后就可以进行

鉴别诊断了啊

这就是大家都知道一下啊

在这边不仅要头颅CT

应该还有胸部的CT

好来治疗原则里面

你看心梗的患者一定

是要绝对的卧床休息

然后呢吸氧心电监护啊

低盐低脂饮食

你看他是不是有解除疼痛

那我们就用什么啊

硝酸酯类的

给他口服近滴对吧

缓解冠状动脉的痉挛

然后呢抗凝抗血小板药物的治疗

还有那就是我们还有一些这个吗啡

缓解患者的紧张感

那么就是减轻心脏的耗氧量

以及心肌再灌注

心肌再灌注可以的溶栓治疗

抗凝治疗当然了

如果条件允许

我们可以做介入搭桥等这样的手术啊

最后就是纠正心律失常

对症就是治疗并发症

你看

这就是我们对于啊

病例分析他的总共五个步骤

大家一定要就是非常清晰的

知道就说诊断这个五要点

第一个呢

就是初步诊断啊

第二个呢

就是你要用这个他的诊断依据

来支撑你的初步诊断

第三个是什么呢

那么就是他的这个鉴别诊断

鉴别诊断完以后

我们说进一步的检查

最后呢

就是治疗原则好

这就是我们病例分析的五要素

第一个呢

就是初步诊断

当诊断完以后第二步呢

就是用诊断与依据来支撑

初步诊断

第三个就是鉴别诊断

第四个呢

就是进一步的检查

最后第五个就是治疗原则

这个呢五个步骤

希望同学们牢牢的能够把它记住