检查、诊断、治疗在线视频

同学们 大家好

通过上节课对脑梗死的概念

病因

发病机制

临床表现的学习

大家对脑梗死

已经有了一个初步的认识

今天我们继续学习

脑梗死的辅助检查

诊断和鉴别诊断以及治疗

首先我们来看

脑梗死的辅助检查

对怀疑有脑梗死的患者

可行头颅CT

磁共振

脑血管造影等检查

具体的检查措施如下

首先我们来看

头颅CT检查

一般在发病6小时内

CT检查多显示正常的

发病24小时内

不能显示梗死灶

但可以排除脑出血和颅内肿瘤

有助于早期的诊断

发病24~48小时后

梗死区域常常会出现

低密度的梗死灶

不同区域的梗死病灶

它的形态不同

一般皮质病变呈现底朝外的楔形

或长方形

髓质病变成椭圆形或条形

发病后2~3周

因梗死区的坏死组织被吸收

病灶水肿消失

侧支循环建立

吞噬细胞活跃

梗死灶密度有所增加

原来的低密度区域

可变为等密度区域

CT上往往是难以分辨的

临床上把这一时期称作“模糊效应”

可通过增强CT扫描

来进行鉴别

有时候CT

对脑干

小脑病灶及较小的梗死灶

分辨率比较差

二

头颅磁共振检查

头颅核磁共振检查

可以清楚的显示

早期的缺血性梗死

脑干 小脑的梗死

以及静脉窦血栓形成等

磁共振弥散加权像

可以在发病两小时内显示

缺血病变

梗死灶显示为在

T1加权像为低型号

T2加权像为高信号

并且可排除脑出血

颅内肿瘤以及血管畸形

三

血管造影检查

如磁共振成像血管造影（MRA）

CT血管造影（CTA）

数字减影血管造影（DSA）等

可发现血管狭窄

闭塞和畸形

为血管内治疗提供依据

是脑血管病变检查的“金标准”

其中数字减影

血管造影（DSA）检查

还可显示

血栓形成的部位 程度

及侧支循环的情况

下面我们来学习

脑梗死的诊断和鉴别诊断

脑梗死的诊断要点

主要有下面几点

一

发病年龄多为中老年人

多伴有动脉硬化及高血压病史

部分患者发病前

可有短暂性脑缺血发作史

常常在安静状态下

或睡眠中发病

病情多的半小时

或数日之内达到高峰

无明显的头痛

呕吐及意识障碍

有相应脑动脉供血区域

神经功能障碍的症状和体征

CT检查

在24~48小时后

出现低密度梗死灶

或磁共振检查

在早期显示缺血性病灶

我们根据以上这些点

就可以做出脑梗死的诊断

脑梗死的话

需要和脑出血

脑栓塞

颅内占位性病变进行鉴别

鉴别要点如下

一

脑出血

脑梗死有时候颇似

少量脑出血的临床表现

但脑出血发病

常常在活动中发病

病情进展比较快

高血压病史常常提示脑出血

CT检查也可以确诊

二

脑栓塞

脑栓塞的话 起病急骤

局灶性的症状体征

在数秒至数分钟达到高峰

常常有心源性栓子来源

如风湿性心脏病

冠心病

心肌梗死

亚急性细菌性心内膜炎

以及合并心房颤动等

常常见于大脑中动脉栓塞

引起的大面积脑梗死

导致脑水肿及颅内压增高

常常伴有痫性的发作

三

颅内占位性病变

颅内肿瘤

硬膜下血肿

脑脓肿

可呈卒中样发病

出现偏瘫等局限性神经功能障碍症状

与脑血栓形成相似

但有颅内压增高症状

硬膜下血肿

有头部外伤史

肿瘤一般呈缓慢进展性

脓肿多有感染史

CT 磁共振检查有助于鉴别

下面我们来看

脑梗死的治疗

脑梗死治疗

包括一般处理

早期的溶栓

降纤治疗

抗凝治疗

抗血小板治疗

急性期的血压的控制

神经保护治疗

及中医中药治疗

我们先来看

一般治疗

一般治疗的话

一般包括维持生命

防治并发症

这个时候首先第一点

主要病人需要卧床休息

对发病后

24~48小时内

不能进食的患者

必须给予鼻饲

保证营养的供给

对有意识障碍的患者

得注意保持呼吸道的通畅

清除口腔和呼吸道的分泌物

预防呼吸道感染和压疮的发生

对瘫痪的肢体应置于功能位

防止畸形的发生

保持水 电解质的平衡

二

调整血压

对急性脑梗死的患者

一般不主张使用降压药物

以免减少脑血流量

加重脑梗死

发病后24~48小时

如收缩压＞220mmHg

舒张压＞120mmHg

或平均动脉压＞130mmHg

可谨慎 适度使用降压药物

首选对脑血管影响较小的药物

如拉贝洛儿

尼卡地平

避免使用硝苯地平等

引起血压急剧下降的药物

血压过高

舒张压超过140mmHg

可用硝普钠

使血压维持在

收缩压170～180mmHg/

舒张压95～l00mmHg水平

若有低血压的话

要查明原因

及时的补液

及适当地使用升压药物

像多巴胺 阿拉明

三

控制血糖

血糖升高

可以是原有的糖尿病表现

或应急反应

如果血糖升高

超过11.1mmol/L的时候

可以使用胰岛素治疗

血糖水平应该控制在

8.3mmol/L以下

过高或者过低

都可以加重缺血性的脑损伤

四

防止脑水肿

脑水肿多见于大面积梗死

治疗目标是

降低颅内压

维持足够脑灌注

和预防脑疝发生

发病后2天到5天为脑水肿的高峰期

可根据临床观察

或颅内压监测

使用20％甘露醇

250ml静脉点滴

1次/6～8h

心肾功能不全者

可用速尿

20～40mg

静脉注射

每天两次

或者是10％白蛋白

50ml静脉注射

脱水剂使用量过大

持续时间过长

容易引起严重的不良反应

比如说像肾功能的损害

水电解质紊乱等

五

其他

如有发热者

可以针对病因进行治疗

并且可以使用退热的药物

或者说其他的降温措施

比如说像物理降温

或者使用降温毯都可以

二

早期溶栓

早期溶栓再通

可以降低患者的死亡率

致残率

保护神经功能

早晨溶栓的适应症如下

一

年龄小于75岁

二

发病小于6小时

发病在4.5小时内

可选用组织型纤溶酶原激活剂

发病在6小时以内

可选用尿激酶

三

血压小于180/110mmHg

四

瘫痪的肢体肌力小于三级的

持续时间大于一小时的

五

颅脑CT除外脑出血的

六

部分活化凝血活酶时间(APTT)

凝血酶原时间(PT)

和纤维蛋白原正常

七

家属及本人在了解了

溶栓可治脑出血及全身出血等

并发症之后

征得同意

方可进行

二

禁忌证如下

一

有出血或出血倾向者

不可溶栓

二

近三个月内有脑卒中

脑外伤史

3周内有胃肠道和泌尿系统出血史的

2周内曾接受较大的外科手术史

1周内有在无法压迫的部位

进行动脉穿刺病史的

不得进行溶栓

三

体检发现有活动性出血或外伤

比如说骨折 不能溶栓

四

血压超过180/110mmHg

不能溶栓

五

颅脑CT有大片的低密度病灶

不能溶栓

六

有严重的心 肝 肾功能障碍者

不得溶栓

七

既往有颅内出血

蛛网膜下腔出血

和出血性脑梗死病史者

是不能溶栓的

三

溶栓的并发症

溶栓可能会出现脑出血

及全身其他部位出血

具体溶栓疗法

包括有静脉溶栓

和动脉溶栓

静脉溶栓疗法

可用尿激酶(UK)

或重组组织型的

纤溶酶原激活剂(rt-PA)

尿激酶(UK)的用法是

100万～150万IU

溶于

100～200ml的生理盐水当中

持续静脉点滴30分钟

重组组织性的

纤溶酶原激活剂(rt-PA)

一次用量

按照0.9mg/kg

最大剂量为90mg静脉点滴

其中的话10%的剂量

一般于两分钟内静脉推注完毕

剩余的剂量在

60~90分钟内

持续的静脉滴注

在用药24小时内

应该严密的监测出固凝血时间

五

动脉溶栓疗法

可在数字减影血管造影(DSA)

直视下

进行超选择性

介入动脉溶栓

目前推荐静脉溶栓

与动脉介入溶栓相结合

确定溶栓治疗的患者

送往DSA介入治疗室前

立即静脉注射

重组织型纤溶酶原激活剂

15mg

或半量的尿激酶75万U

随后尽快的采用

动脉介入

再给予

重组织型纤溶酶原激活剂

30mg

或半量的尿剂酶

75万IU

下面看这个图的话

我们可以看到咱们最

这两个的话

一个是溶栓治疗前的

血管闭塞以后

这一部分血管的影子是不显示的

我们看到这一部分的话

它的血栓被溶解以后

这部分血管再通了

原来不能显影的血管

现在重新显影了

下面我们看第三大治疗措施的话

是降纤治疗

降纤治疗的话

常用的是什么

降纤酶和巴曲酶

它可以显著的降低

血浆中的纤维蛋白原的水平

具有增加纤溶的活性

抑制血栓形成的作用

所以更适合

有高纤维蛋白原血症的患者

建议对发病12小时以内的

脑梗死的患者

选用降纤治疗

四

抗凝治疗

抗凝治疗的疗效

尚不够确定

目前的话

多半采用进展型的脑卒中患者

常用的药物

包括有肝素

低分子肝素

还有华法林

治疗期间

应该监测凝血时间

和凝血酶原时间

需要备有维生素K

硫酸鱼精蛋白等拮抗剂

处理可能出血的并发症

五

抗血小板治疗

急性脑梗死的患者

在发病后

24~48小时内

应该使用阿司匹林

降低死亡率和复发率

但溶栓治疗24小时内

一般不得使用

对不能耐受阿司匹林的患者

可以考虑选用

氯吡格雷等抗血小板治疗

六

神经保护治疗

发病2小时以内的脑梗死患者

应该使用头部

或全身亚低温治疗

可降低脑代谢和脑耗氧量

显著减少脑梗死的体积

减轻神经元损伤

药物治疗可用胞二磷胆碱

新型自由基清除剂依达拉奉

早期的患者

一般在发病

4小时以内

可用10%的白蛋白

环磷酰胺

和秋水仙碱联合应用

七

中医中药疗法

用银杏制剂

三七

葛根

丹参

水蛭素等都有活血化瘀的作用

可降低血小板的聚集

改善脑血液循环

降低血液黏滞性

并具有一定的神经保护作用

上述是我们有关脑血栓

形成的具体的治疗方法

最后我们来看一下

有关脑血栓形成的

救治的流程图

这个由我们同学自己来看看

我就不一一再介绍了

下面我们对本次的授课内容

小结一下

首先

脑血栓形成是最常见的

急性脑血管疾病

在所有脑血管疾病当中

发病最高

第二

脑血栓的形成

它是我们脑部的动脉闭塞

导致脑组织的供血供氧中断

脑组织发生了缺血缺氧性的坏死

三

它发病一般是在安静状态时发病

发病后常常有神经系统的病位体征

发病24小时内

做CT检查

往往显示是正常的

但是我们可以通过磁共振检查

帮助我们诊断

在发病早期

一般在发病6小时之内

进行溶栓治疗

可以使闭塞的血管再通

缺血的脑组织

重新得到血液供应

脑功能也能得到很大的恢复

愈后非常好

另外一方面的话

早期的康复治疗

也能够降低患者的致残率

所以对所有脑血栓形成

导致脑梗死的患者

都提倡早期康复治疗

本次授课就讲到这

谢谢大家