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大家好

上一节我们通过肺功能激发试验

确诊了一位咳嗽变异性哮喘的患者

接下来我们继续学习哮喘的诊断

请大家思考一下

所有的哮喘患者都可以进行激发试验吗

答案是否定的

激发剂也是一种变应原

会引起气道的痉挛

如果患者肺功能太差

气道反应性过高

这是会有风险的

因此

激发试验适用于FEV1在正常预计值70%以上的患者

好那么接下来我又有一个问题

如果FEV1在正常预计值70%以下

我们该怎么办呢

我们可以进行支气管舒张实验

吸入支气管舒张剂20分钟以后

重复测定肺功能FEV1

如果较用药前增加12%以上

且其绝对值增加200ml以上

则结果判定为阳性

提示存在着可逆性的气道阻塞

在这里同学们一定要特别注意

这两个条件必需同时满足

大家看这个小小的装置叫做呼气峰流速仪

患者日常可以利用它在家自行进行

呼气峰流速PEF及其变异率测定

早晚分别测量一次

若昼夜PEF变异率≥20%

提示存在可逆性气道改变

此外还可以进行皮肤变应原试验

当用抗原刺激皮肤后

如果发生了过敏反应

就会出现风团或者红晕等阳性表现

这说明患者是变应性体质

变应原检测可以帮助患者更好的了解自己

对哪些物质过敏

在日常生活中就可以尽量避免接触这些物质

而血常规和痰涂片嗜酸性粒细胞比例的增加

也可以提示过敏反应

典型哮喘患者具有高反应性 发作性

可逆性 弥漫性这4个特点

其实并不难诊断

当我们遇到不典型哮喘患者时

就要借助于辅助检查来确诊

掌握了以上知识

我们一起来总结一下

支气管哮喘的诊断标准有哪些

第一条反复发作的喘息 气急 胸闷或咳嗽

往往多与接触变应原 冷空气 物理 化学等性刺激

上呼吸道感染 运动等有关

第二条在发作时进行查体双肺可以听见

散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音

同时伴有呼气相延长

第三条当上述症状经平喘药物治疗后

症状可以缓解或脱离变应原后自行缓解

第四条除外其他疾病所引起的喘息 气急

胸闷或咳嗽

那么最后一条当我们遇到不典型患者时

就需要借助于刚刚讲到的支气管激发试验

舒张试验以及PEF的变异率等进行鉴别

那么符合上述的第1至第4条或第4第5条

就可以诊断为哮喘

接下来我们来看看哮喘的分期及分级

哮喘可以分为急性发作期和非急性发作期

急性发作期时

我们往往根据患者的严重程度将其分为

轻 中 重 危重4个等级

而我们需要借助于患者是否出现

气短 体位 讲话方式 精神状态 出汗 呼吸频率

是否有三凹征

查体时是否能否听到哮鸣音

脉率是否有奇脉

使用支气管扩张剂后PEF值血气等来进行判断

接下来我们看看非急性发作期

也叫作慢性持续期

目前应用最广泛的非急性期哮喘的

严重性评估方法为哮喘控制水平

包括了临床控制评估以及未来风险评估

根据临床症状将其分为控制

部分控制和未控制3个等级

刚才我们在讲诊断标准时有一条非常关键

那就是要除外其他疾病所引起的喘息

气急 胸闷或咳嗽

这就是我们接下来要学习的哮喘的鉴别诊断

首先要和左心衰竭引起的呼吸困难相鉴别

过去称之为心源性哮喘

发作时症状与哮喘极为相似

但其发病机制与病变本质与哮喘则截然不同

心源性哮喘患者多有高血压 冠心病的病史

常表现为端坐呼吸

咳粉红色样泡沫痰

心脏听诊可闻及奔马律等

第二个需要和慢性阻塞性肺疾病进行鉴别

这类患者多见于中老年人

往往有长期吸烟史以及慢性咳嗽史

喘息常年存在

有急性加重期

查体时征双肺呼吸音明显下降

有肺气肿体征

可是如果患者同时具有哮喘和慢阻肺的特征

就要将其诊断为哮喘慢阻肺重叠

第三个需要和上气道阻塞相所引起的气喘鉴别

中央型肺癌 支气管内膜结核和异物等病变

会引起气管阻塞

表现为类似哮喘的症状和体征

根据病史

特别是吸气性呼吸困难

大家一定要注意

当出现大气道梗阻时的呼吸困难是吸气性的

和哮喘不同

而借助于痰细胞学或细菌学检查

以及胸部影像学资料 纤维支气管镜检查等

可以帮助我们进行鉴别

第四个需要变态反应性肺浸润来鉴别

这类疾病见于肺嗜酸粒细胞增多性浸润

肺泡炎等

多有寄生虫 花粉 粉尘接触史

表现有发热等全身性症状

胸片表现可以看到多发性

此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影

阴影可自行消失或者再发

这需要我们通过肺组织活检进行鉴别

哮喘常常有喘鸣

但不是有喘鸣就一定是哮喘患者

如果我们遇到一位喘息的患者

各位一定要充分考虑要到各种可能性

仔细进行甄别

如果把支气管内膜结核误诊为哮喘

使用了激素治疗就会延误了病情

可是如果将哮喘误诊为支气管炎

反复使用抗生素

产生抗生素耐药或者菌群失调

也会损害患者的健康

因此准确的诊断支气管哮喘至关重要

小结一下我们本节的要点

典型的哮喘不难诊断

不典型的哮喘需要借助于辅助检查来确诊

包括了肺功能激发试验 舒张试验

PEF变异率 变应原皮试等

除了诊断哮喘之外

我们还需要了解它的分期以及严重程度的分级

当我们遇到一位喘息的患者

需要和引起喘息的其他疾病仔细地甄别

做出正确的诊断

这节课就上到这里

谢谢