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大家好

这一节我们来学习临床上常见的胸膜疾病

气胸Pneumothorax

前面我们学习过胸膜腔的结构

我们一起来回忆一下

胸膜腔是由壁层胸膜和脏层胸膜构成的

不含空气的密闭的负压的潜在性腔隙

如果这个原本不含有空气的密闭腔隙

不管由于任何原因使得胸膜破损

导致空气进入到胸膜腔

就会产生气胸

这是我们今天学习气胸的第一个知识点

气胸的概念

根据病因可以将气胸分为三大类

自发性气胸 外伤性气胸以及医源性气胸

而自发性气胸又可分为原发性和继发性

前者多发生在无基础肺疾病的健康人

后者常发生在有基础肺疾病的患者当中

外伤性气胸是由胸壁直接或间接损伤所引起

医源性气胸是由于诊断和治疗操作所导致的

正常情况下胸膜腔是负压没有气体的

由胸廓向外扩张

肺向内弹性回缩对抗而产生

胸腔内出现气体往往有三种情况

一 肺泡与胸腔之间产生破口

气体将从肺泡进入胸腔

直至压力差消失或破口闭合

二 胸壁创伤产生与胸腔的交通

三 胸腔内有产气的微生物

临床上主要常见于前两种情况

气胸发生都会有哪些诱因呢

比如航空作业 潜水作业时

如果没有适当防护措施

从高压环境突然进入低压环境

还有机械通气压力过高时可发生气胸

比如我们在生活当中抬举重物用力过猛

剧烈咳嗽 屏气 甚至大笑时

都可能促使气胸发生

接下来我们看看气胸发作时

会有怎样的病理生理改变呢

气胸发生时失去了负压对肺的牵引作用

甚至因正压对肺产生压迫

导致肺失去了膨胀能力

那么表现是什么呢

肺容积缩小 肺活量减低 最大通气量降低

产生限制性肺通气功能障碍

而由于肺容积缩小

初期血流量并不减少

因此会导致产生气血比例失调

导致动静脉分流出现低氧血症

当大量气胸时

由于吸引静脉血回心的负压消失

甚至胸膜腔内正压对血管和心脏的压迫

使心脏充盈减少

因此会导致心搏出量降低

心率增快血压降低

甚至还可以发生严重的休克反应

而张力性气胸可以引起纵隔移位

循环障碍甚至出现窒息还有死亡

我们接下来看看不同类型的气胸都有哪些特点

原发性自发性气胸

多见于瘦高体型的男性青壮年

常规X线检查肺部往往没有显著病变

但是可以在胸膜下有肺大疱

多在肺尖部发生

此种胸膜下肺大疱的原因尚不清楚

可能与吸烟 身高以及小气道炎症有关

也可能是非特异性炎症瘢痕

或弹性纤维先天性发育不良所导致的

继发性自发性气胸

往往多见于有基础肺部病变患者

由于肺部病变导致细支气管不完全阻塞

形成肺大泡破裂

如肺结核 慢阻肺 肺癌 肺脓肿

肺尘埃沉着征 淋巴管平滑肌瘤病等

还有一些特殊表现

比如月经性气胸

常发生在月经来潮前后的

二十四至七十二小时内

发病机制尚不清楚

可能是胸膜上有异位子宫内膜破裂所致

妊娠期气胸可能妊娠时激素变化

还有胸廓顺应性改变所导致

根据胸膜破口的特点

我们可以将其分为三种临床分型

一 闭合性气胸

这种类型胸膜破裂口往往较小

随肺萎陷而闭合

空气不再继续进入胸膜腔

胸膜腔内压接近或略超过大气压

测定时可以是正压也可以是负压

往往根据气体量多少而决定的

如果我们进行抽气

压力会下降而不再复升

这说明其破裂口已经不再漏气

二 交通性气胸

这种类型气胸破口往往较大

或因两层胸膜间有粘连或牵拉

使破口持续开放

在吸气与呼气时

空气自由进出胸膜腔

胸膜腔内压在0cm水柱上下波动

抽气后可呈负压

但观察数分钟以后

压力又复升至抽气前水平

三 张力性气胸

这种类型气胸破口呈单向活瓣或活塞作用

吸气时胸廓扩大 胸膜腔内压变小

空气进入胸膜腔

吸气时胸膜腔内压升高

压迫会使得活瓣使之关闭

胸膜腔内空气越积越多

内压持续升高会导致纵隔向健侧移位

影响心脏血液回流

此种气胸胸膜腔内压测定往往会超过10cm水柱

甚至高达20cm水柱

进行抽气后胸膜腔内压可下降

但是又迅速复升

对机体呼吸循环功能的影响非常大

必须紧急抢救处理

这一点同学们一定要牢记

好接下来我们来学习

气胸患者会出现怎样的症状呢

气胸患者症状的轻重往往与基础有无肺疾病

及功能状态有着密切的关系

还与气胸发生的速度

胸膜腔内积气量及其压力大小这几个因素有关

如果已经存在严重的肺功能减退

即使气胸量很少

也可有明显的呼吸困难

这就好像是压倒骆驼的最后一根稻草

其症状与气胸量不成比例

年轻人即使肺压缩百分之八十以上

有些患者的症状也不是很典型

因此继发性气胸

往往要比原发性气胸患者的症状

更为明显或程度更严重

学习了症状

我们看看相应的会有哪些体征表现

少量气胸体征多不明显

而当出现大量的气胸患者时

气管向健侧移位

患侧胸部饱满

呼吸运动触觉语颤减弱

此时叩诊表现过清音或鼓音

心脏还有肝脏浊音界缩小或者消失

听诊呼吸音减弱或者消失

小结一下本节的知识要点

首先我们学习了概念

原本不含空气的密闭腔隙

不管由于任何原因使得胸膜破损

导致空气进入到胸膜腔

我们称之为气胸

根据病因我们可以将气胸分为三类

自发性气胸 外伤性气胸 医源性气胸

症状的轻重往往与肺基础疾病

肺基础功能 气胸发生速度

胸膜腔内积气量及其压力等有关

典型的体征叩诊时患侧呈过清音或鼓音

听诊患侧呼吸音减弱或消失

好这节课我们就学习到这里

谢谢