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同学们大家好

在开始今天的学习之前

我们先来看几条新闻

首先

我们来看第一条

2009年7月13日韩国前总统金大中先生

因肺炎和其他疾病

于当地住院治疗

在经治疗病情稳定的情况下

8月18日

突然出现间歇性心跳暂停

并最终因抢救无效

于当日下午逝世

第二条

2010年2月14日

年仅25岁的上海八一女篮队员王凡

在训练中突然晕倒

再也没有醒来

第二天便离开了人世

下一条

中国日报年轻女记者小吴

意外崴脚之后几天便陷入昏迷

12天后离世

最后一条

2017年12月17日

55岁的符女士

在搭乘飞机的途中突发晕厥

最终不幸去世

是什么原因导致金大中先生的病情急转直下

是什么原因导致年仅25岁的运动健将

生命突然画上了句号

又是什么原因导致年轻的女记者仅仅因为崴脚就离世

为什么一次普通的乘飞机

竟成了生命的终点

这一切都源自一场说走就走的旅行

那么到底是什么样的旅行

我们来看一条动画

血液在静脉内流动的过程中形成了血栓

血栓脱落

沿着血管来了一场说走就走的旅行

由于肺动脉是静脉系统的最后一站

当栓子走到肺动脉的时候

便停留在肺动脉中

成了肺血栓栓塞

正是静脉血栓的这场说走就走的旅行所引发的肺血栓栓塞

导致了我们前边讲到的新闻中的主人公

一个个离我们而去

那么这个肺血栓栓塞到底是什么病

为什么不同年龄

不同健康状况

不同生活状态的人都会得上它

为什么他总是消无声息的出现

让人猝不及防

为什么一旦发病

常以致人死亡收场

下面

我们就带着这一连串的疑问开始我们今天的学习

我们将从相关概念

流行病学特点

病理生理

临床表现

诊断及治疗几个方面学习肺血栓栓塞症

这节课我们首先学习的是前面四部分内容即相关概念

流行病学特点

病理生理

临床表现

首先我们来了解一下相关概念.

肺栓塞是指内源性或外源性栓子阻塞肺动脉

引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症

而根据栓子来源的不同

可以分为脂肪栓塞 羊水栓塞 空气栓塞

及我们今天要学习的肺血栓栓塞等

由于引起肺血栓栓塞症的拴子

主要来源于深静脉血栓形成

故深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症

实质上为一种疾病过程在不同部位

不同阶段的表现

两者合称为静脉血栓塞栓塞症

根据疾病的严重程度

肺血栓栓塞又可以分为

高危肺栓塞即大面积肺栓塞

中危肺栓塞即次大面积肺栓塞

低危肺栓塞即非大面积肺栓塞

高危肺栓塞是指以休克和低血压为主要表现

即体循环收缩压小于90mmHg

或较基础值下降幅度大于等于40mmHg

持续15分钟以上者

中危肺栓塞是指血流动力学稳定

但存在右心功能不全和心肌损伤的患者

而低危肺栓塞是指血流动力学稳定

无右心功能不全和心肌损伤的患者

为什么各种生活状态的人都会得上肺血栓栓塞症

为什么他总让人猝不及防

为什么预后极差

这与其流行病学特点有关

即三高一低

高发病率

高死亡率

高漏诊率及低检出率

发病率到底有多高

美国深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症的发病率

在心血管疾病中占第三位

仅次于冠心病和高血压

在美国

静脉血栓栓塞症的年新发病例数超过90万

因静脉血栓栓塞症死亡的病例数

超过29万

因此说他有高死亡率

我们再来看低检出率和高漏诊率

研究显示

中央型深静脉血栓形成

50%合并有无症状的肺血栓栓塞症

但只有不到三分之一的病人被诊断

美国致死性肺血栓栓塞症中

约60％的患者被漏诊

只有7％的患者得到及时与正确的诊断和治疗

这么凶险的疾病是如何形成的

会对机体造成什么样的影响

下面我们来了解下他的病理生理

因为肺血栓栓塞症主要是来源于静脉系统的栓子脱落所致

因此肺血栓栓塞的原因

就要从静脉血栓形成的原因说起

20世纪中期Virchow提出静脉血栓形成的三大因素

即静脉血流缓慢

静脉壁损伤和血液高凝状态

更具体的来说

可以分为原发性和继发性两类因素

原发性即遗传性因素包括各种凝血因子缺乏

纤溶酶原缺乏

抗心磷脂抗体综合征

高同型半胱氨酸血症

血栓调节蛋白异常等

继发性即获得性因素包括创伤或骨折

术后

肾病综合征

中心静脉插管

慢性肾功能不全

吸烟

妊娠产褥期

血小板异常

克罗恩病

充血性心力衰竭

恶性肿瘤

肿瘤静脉内化疗

肥胖

制动

口服避孕药

高龄等

讲到这里

我们再回忆一下一开始讲到的几位新闻主人公

因感染而卧床的金大中先生

长期从事运动可能导致血流状态改变的王凡

崴脚的的女记者

久坐于机舱的符女士

我们就不难理解他们为什么会患上肺血栓栓塞症了

肺血栓栓塞症会对我们的机体造成什么样的影响

首先是对呼吸系统的影响

我们先来看支气管的改变

肺血栓栓塞形成后

神经体液因素导致支气管痉挛

气道阻力增加

引起呼吸困难

沿着支气管往下走就到了肺泡

首先

肺栓塞后肺泡表面活性物质分泌减少

肺泡表面张力明显增加

肺泡萎陷

其次

肺栓塞部位

肺血流减少而通气仍然存在

形成无效通气

未发生栓塞的部位

肺血管血流增加或支气管痉挛引起肺内分流

肺泡的这些变化共同导致严重的通气或血流比例失衡

加上支气管的痉挛

最终导致低氧血症的发生

接下来我们再看看肺血栓栓塞症对循环系统的影响

栓子阻塞肺动脉及其分支后

通过机械阻塞作用

神经体液因素及低氧引起肺血管阻力增加

导致右心室后负荷增加

右心室张力增加

加之其他多种因素

右心室收缩力下降

右心输出量下降

右心输出量下降又影响了左心系统

导致左心室前负荷下降

心输出量下降

心输出量下降后一方面引起体循环低血压甚至休克

另一方面

使冠脉灌注下降

冠脉灌注不足

反过来进一步加重右心功能障碍

形成恶性循环

最终导致死亡

了解了肺血栓栓塞症的病理生理改变后

那我们就来看一下它都会以怎样的形式表现出来

即肺血栓栓塞症的临床表现

主要的症状有

呼吸困难

胸痛

晕厥

烦躁不安

咯血

咳嗽等

查体时主要包括呼吸系统和循环系统的体征

呼吸系统体征包括

呼吸急促

发绀

肺部听诊可闻及哮鸣音和细湿罗音

还可以观察到胸腔积液的体征

而对循环系统的查体我们可以观察到心动过速

心动过速

血压变化

甚至出现低血压休克

颈静脉充盈

肺动脉瓣听诊区第二心音亢进或分裂

三尖瓣听诊区收缩期杂音

此外

由于肺血栓栓塞症的栓子多来源于下肢

我们常常还可以观察到下肢深静脉血栓形成的体征

如患肢肿胀

疼痛或压痛

现在我们是不是就能理解

肺血栓栓塞的低检出率 高漏诊率了

对

因为无论它的症状还是体征都不典型

那么我们该如何发现它治疗它

我们将在下节课学习这些内容