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经过前面的学习

我们已经对肺血栓栓塞症有了一定的认识

我们了解了相关概念

知道其死亡率极高

但临床表现及体征无特异性

因此如何快速准确识别肺血栓栓塞症

并采取及时有效的治疗

对我们来说至关重要

下面我们将来学习肺血栓栓塞症的诊断和治疗

首先我们来看下肺血栓栓塞栓塞的诊断

对于怀疑肺血栓栓塞症的患者

我们可以行疑诊相关检查

如果检查结果高度提示肺血栓栓塞症

则需行进一步确诊检查

下面我们来看疑诊检查都有哪些

首先血气分析检查

肺血栓栓塞症患者的血气分析常常可以表现为

低氧血症 低碳酸血症 肺泡动脉血氧分压差增大

但也有些患者的血气分析是正常的

D-二聚体是诊断肺血栓栓塞症的重要指标

机体发生凝血时

凝血酶作用于纤维蛋白原

形成纤维蛋白单体

后者在活化XIII因子作用下转变为交联纤维蛋白

但事实上凝血发生的同时

体内纤溶系统会被激活

交联的纤维蛋白在纤溶酶的作用下

降解为D-二聚体和其他各种碎片

因此D-二聚体可以间接反映体内的凝血情况

其诊断肺血栓栓塞症的敏感性高达92%到100%

但特异性只有40到43%

故其对肺血栓栓塞症无诊断价值

但其低于500μg每升

可基本除外急性肺血栓栓塞症

此外还有心电图

肺血栓栓塞症时典型的心电图改变为SIQⅢTⅢ

其他包括电轴右偏

肺型P波V1到V2

或V4的T波倒置和ST段异常

完全或不完全右束支传导阻滞

胸片

胸片上可以看到肺组织继发改变

包括肺野局部片状高密度影

尖端指向肺门的楔形阴影

肺不张或膨胀不良

在右边这张胸片上

我们就可以看到尖端指向肺门的楔形阴影

此外

如合并肺动脉高压及右心扩大

也可以看到相应的表现

如右下肺动脉干增宽

或伴截断征

肺动脉段膨隆以及右心室扩大

超声心动图

如果超声心动图检查发现右心功能障碍

可提示或高度怀疑肺血栓栓塞症

右心功能障碍的表现包括

右心室扩张

右心室壁运动幅度减低

吸气时下腔静脉不萎陷

三尖瓣返流压差大于30mmHg

由于肺血栓栓塞症的栓子多来源于下肢深静脉

下肢超声检查常可以发现下肢深静脉血栓形成

对于经过上述检查高度怀疑肺血栓栓塞症的的患者

我们可以进行相关检查确诊

CT肺动脉造影

能发现段以上肺动脉的血栓

直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损

我们来看右边这幅图

右肺动脉内黑色的部分就是肺动脉内的栓子

我们再来看肺动脉造影检查

其直接征象也是观察到肺动脉内造影剂充盈缺损

上面这幅图是正常肺动脉造影

可以看到各级肺动脉显影良好

下面这幅是肺血栓栓塞症的肺动脉造影结果

可以看到左上肺及右肺的肺动脉显影不佳

我们再来看条肺动脉造影的动画

我们可以看到右肺中叶及下叶肺动脉显影不佳

核素肺通气

血流灌注显像也是确诊肺血栓栓塞的检查手段

典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损

并与通气显像不匹配

对于远端肺血栓栓塞的诊断价值更高

而磁共振成像和磁共振肺动脉造影

可以直接显示肺动脉内的栓子

及肺血栓栓塞所致的低灌注区

但对肺段以下的肺血栓栓塞诊断价值有限

对于如此可怕的疾病

确诊肺血栓栓塞后该怎么治疗

肺血栓栓塞的治疗包括

一般治疗 抗凝治疗 溶栓治疗和其他治疗手段

由于其高死亡率的特点

一旦发现应立即卧床休息 严密监护 监测生命体征

因为肺血栓栓塞症

是由于静脉血栓的形成 游走所致

因此

针对静脉血栓还可以进行抗凝和溶栓治疗

抗凝治疗是基本的治疗

可以防止血栓再形成和复发

右图是凝血形成过程的示意图

不同的抗凝药物针对不同的凝血因子

常用的肝素和低分子肝素

主要通过作用于Xa和IIa起到抗凝作用

普通肝素根据体重静脉或皮下给药

使APTT达到并维持于正常值1.5到2.5倍

低分子肝素根据体重皮下给药

不需要监测APTT

磺达肝癸钠是一种小分子戊糖

通过与抗凝血酶结合

介导对Xa的抑制作用

华法林是经典的口服抗凝药物

为维生素K的拮抗剂

通过作用于凝血因子 II VII IX X

蛋白S和蛋白C起到抗凝作用

此外

目前还有很多新型抗凝药物出现并在临床应用

对于已经形成的血栓

部分患者可行溶栓治疗

下面我们具体了解肺血栓栓塞症的溶栓治疗

在抗凝治疗的基础上

对于高危 部分中危患者可行溶栓治疗

活动性出血为溶栓的绝对禁忌症

相对禁忌症包括

2周内的大手术 分娩 有创检查

不能压迫止血部位的血管穿刺

15天内的严重创伤

创伤性心肺复苏高龄抗凝过程中

妊娠严重肝肾功能不全

10天内胃肠道出血

血小板小于100乘10的9次方每升

糖尿病出血性视网膜病变

难于控制的重度高血压

心包炎或心包积液

细菌性心内膜炎

溶栓药物主要有尿激酶 链激酶 rt-PA

其他治疗手段包括

肺动脉导管碎栓和抽吸取栓

肺动脉血栓摘除术

此外还有下腔静脉滤器植入术

这是常见的下腔静脉滤器

下面我们来看一下

下腔静脉滤器植入和取出过程的视频

到这里

对于肺血栓栓塞症的知识我们已经有了一定的了解

做个小结

肺血栓栓塞症是肺栓塞的一种

具有高发病率 高死亡率 高漏诊率 低检出率的特点

主要影响呼吸系统和循环系统

临床症状和体征均不典型

对于可疑肺血栓栓塞症患者

可以行进一步行相关检查确诊

一旦诊断

在一般治疗的基础上给予抗凝治疗

高危患者可行溶栓治疗

腔内治疗也是肺血栓栓塞症的有效治疗手段

肺血栓栓塞症的所有内容就讲到这里

谢谢