Video在线视频

同学们好

上一节课我们学习了肺炎的总论

今天我们一起来学习肺炎链球菌肺炎

先看一个病例

这是一个男性35岁

因为发热 咳嗽 胸痛来到医院

化验检查白细胞总数和中性粒细胞数明显升高

病人没有基础疾病

我们看看这个片子

右上肺大片的密度增高影

那么临床大夫都会给他下一个诊断大叶性肺炎

那么大叶性肺炎它是什么病原引起的呢

最常见的病原体是肺炎链球菌

肺炎链球菌根据血清学分型

可以分为86个亚型

其中有十几型是致病的

而在这十几型里头致病力最强的是第三型

那肺炎链球菌肺炎到底是怎么样发生的

它的临床病理到底有哪些特点呢

我们归纳一下

肺炎链球菌它主要是

肺炎链球菌周围的多糖体荚膜

对组织的侵袭造成的炎症

那么这个炎症尽管我们看到它是大叶分布

但是病变中的病理改变是不均衡的

在灰色肝变期常常是炎症反应的最高峰

这个时候病人的临床表现最重

但是过了这个阶段他可能逐渐就好转了

而整个的病理过程中

没有组织的破坏和结构的损伤

所以肺炎链球菌肺炎它的愈后比较好

好了以后不留什么痕迹

它常常是大叶分布

因为它含细菌的渗液

是通过肺泡间孔叫柯士孔

它一般不跨过肺叶

有些病人由于病人本身的原因或者治疗不及时

可能发生严重的并发症导致休克性肺炎

也是我们临床通常所说的重症肺炎

有些老年人由于治疗不及时吸收的不完全

可能出现病变的机化造成机化性肺炎

而有一些病人可能发生脓胸或者是脓肿

我们看一下这个是一个病人的大体标本

在整个右上肺都是大片的实质性的炎症改变

这个是混合性肝变期典型的病理改变

肺炎链球菌肺炎有哪些临床表现

首先他得病常常有个诱因

可能是受凉劳累

像有些情绪出现异常也可能作为

肺炎链球菌肺炎的诱因发生

病人出现了肺炎肯定有典型的呼吸道症状

我们可以给他归纳一下

它有咳嗽 有咳痰

甚至可以咳出特殊的痰是铁锈色痰

它主要是渗到肺泡里的红血球的破坏

释放出含铁血黄素

当然病人可能出现全身的表现

比如高热 寒战

有的人由于烧非常高可以出现神经系统的表现

有些还可以出现消化系统的表现

体征主要包括一般的表现征象

和肺部实变的体征

一般征象像有些病人发烧

可以出现脸红皮肤干燥

有的可以出现口唇的疱疹

典型的肺实变的体征

我们通过视 触 叩 听可以查到

比如说在病变部位叩诊成为实音

听诊可以听到支气管呼吸音

可以听到胸膜摩擦音等等的

这些都是肺实变的体征

那么有些病人

可能由于治疗不及时或者本身的原因

出现一些并发症

像我们刚才前头介绍的可以出现休克的表现

有些吸收不完全可以出现机化

另外可以引起胸膜炎 心肌炎或者是脓胸

那么对于肺炎病人

我们在临床上要做哪些辅助检查呢

血常规肯定来都是要查的

病人的血常规可以表现为白细胞总数的升高

中性粒细胞数升高或者出现核左移的现象

痰涂片检查实际上是一个很容易做的

病人吐一口痰我们做革兰氏染色

可以看到革兰氏染色阳性的球菌

双球菌或者链球菌

那么对于痰培养来讲

我们需要特殊条件下来取痰做培养

但是污染或者是痰不合格

都可能造成检测的失败

对于肺炎链球菌肺炎

有些病人我们需要给他做血培养

看看链球菌有没有进入血流感染

当然诊断还包括X线检查

可以通过普通的X线检查和CT检查

对病变部位进行明确的划分和诊断

我们看看这张X线片

这个在右肺中叶大片的密度增高影

边界比较清晰

我们从侧位看是在中叶的部位出现实变

再看看CT

典型的大叶性肺炎是大片均匀的密度增高影

边界清楚可以见到支气管充气征

诊断和鉴别诊断

通过刚才的介绍实际上我们

得出一个诊断已经比较容易了

有临床的表现

有肺实变的体征

有X线的表现

我们就能诊断

要确诊一定需要有病原学的检查

鉴别诊断

肺炎链球菌肺炎要跟哪些疾病相鉴别呢

要跟干酪性肺炎鉴别

这是严重的结核感染导致的

非典型病原体的肺炎

我们在以后会介绍

要跟急性肺脓肿鉴别

还有要跟肺癌

另外还有一些其它的疾病

包括一些上腹部的感染

可能都需要跟肺炎链球菌肺炎相鉴别

治疗

肺炎链球菌肺炎它是细菌感染引起的

所以抗菌治疗是非常必要的

肺炎链球菌肺炎它是革兰氏染色阳性的球菌

我们像选择青霉素类

或者第一代头孢菌素效果都非常好

那么要注意支持治疗

给病人要有充分的补充水分和维生素

那么注意在饮食方面

应该吃容易消化的这些食物

那么要避免发生并发症

一旦发生并发症了

我们一定要针对并发症进行处理

那么在这里头我特别要强调对于严重的感染

引起感染性休克肺炎的治疗

包括这么几个方面

首先要保证足够的血容量

因为肺炎链球菌性肺炎一旦出现感染性休克

它在临床上属于分布性休克

那么这个时候我们给病人

保证足够的血容量非常必要

那么要注意有些病人可能出现呼吸衰竭

呼吸支持是控制感染性休克

保证病人功能的稳定

争取治疗时间很重要的一步

那么像补充血容量了以后

如果病人的血压

血流循环不能保证的情况下

我们可以给病人用血管活性药物

当然因为它是感染性休克

所以控制感染也是治疗休克性肺炎的重中之重

那么需要强有力的抗感染

特别有些可能合并了其它细菌感染的时候

这时候我们可能需要联合应用抗生素了

那么对于有些感染炎症而我们通过前头治疗

不能维持他有效循环血容量的时候

我们可以给病人增加糖皮质激素的应用

因为糖皮质激素本身可以抗休克对抗炎症反应

再有要注意纠正水和电解质的紊乱

保证病人的内环境处于一个平衡的状态

有利于病人感染的控制和疾病的恢复

我们把今天讲的内容简单做个小节

我们介绍了肺炎链球菌肺炎的病原学

它是含有多糖体荚膜的

革兰氏染色阳性的短链状的球菌

它的病理生理改变要注意

它尽管在病理上我们分为四个期

渗出期 红色肝变期 灰色肝变期和消散期

但是真正对于一个病人来说

他的病理改变是不均衡的

临床表现我们可以给他归纳一下

病人可以出现寒战 高热

胸刺痛 咳嗽 咳痰铁锈色

那么诊断有病史

有他的体征

结合X线检查

我们就可以得出大叶性肺炎的诊断

但是要诊断肺炎链球菌肺炎

一定是我们要培养出肺炎链球菌

在治疗方面采取的是综合治疗方法

特别是对于感染性休克的肺炎

我们一定要注意纠正休克

维持病人的生命体征

保证一个综合治疗使病人转危为安

这节课就讲到这里

谢谢