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这节课我们继续学习肺癌的临床表现

肺癌的临床表现主要取决于

发生的部位 大小 是否压迫邻近器官

及有无远处转移

早期肺癌往往没有症状

肿瘤长大以后

如果是大气管内的肿瘤往往会咳嗽

这种咳嗽是阵发性

呈高调金属音或刺激性呛咳

支气管阻塞合并感染时痰量增多

若肿瘤组织本身縻烂 出血 坏死

或癌肿侵蚀血管

可出现间断或持续痰中带血 血痰

大咯血少见

多见于中央型肺癌

约占肺癌首发症状的22.3%

肿瘤向支气管内生长

或转移到肺门淋巴结

致使肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突

引起部分气道阻塞时

可有胸闷 气短 喘息

听诊可发现局限或单侧哮鸣音

肿瘤组织坏死引起吸收热

或支气管阻塞引起阻塞性肺炎

均可表现为发热

癌肿直接压迫或转移至纵膈淋巴结

压迫喉返神经

就会出现声音嘶哑

如果肿瘤侵犯或压迫到食管引起吞咽困难

尚可引起气管食管瘘

导致肺部感染

如果肿瘤侵犯胸膜和胸壁

可引起胸痛 胸闷

有时伴有胸水

如果肿瘤长在肺尖

也称Pancoast瘤

会压迫颈部交感神经

引起一系列症状

称为Horner综合征

表现为病侧眼睑下垂

瞳孔缩小

眼球内陷

同侧额部及胸壁少汗或无汗

肿瘤细胞会乘着血管或淋巴管

走向更远的地方

转移至中枢神经系统

引起颅内高压

表现为头痛 恶心呕吐 精神异常

转移到骨骼

引起骨痛 病理性骨折 椎管压迫

转移到肝脏 胆道系统

引起腹痛 黄疸

也可转移到胃肠道

肾上腺和腹膜后淋巴结

我们再来看一些特殊的表现

上腔静脉阻塞综合征

是由于上腔静脉

被附近肿大的转移性淋巴结压迫

或右上肺的原发性肺癌侵犯

以及腔静脉内癌栓阻塞静脉回流引起

表现为头面部和上半身淤血水肿

颈部肿胀

颈静脉扩张

患者常口述领口进行性变紧

可在前胸壁见到扩张的静脉侧枝循环

这是一张SVC综合征患者的图片

左图可见明显的颜面水肿

右图是治疗后的

这时我们才可以清晰地看清患者的五官

上腔静脉阻塞综合征

因为患者可能快速出现缺氧和颅内压增高

引起呼吸衰竭或脑出血等

所以它属于急症EMERGENCY

需要紧急处理

肺癌还可出现一些非转移性肺外表现

称为副癌综合征

肥大性肺性骨关节病多侵犯上下肢长骨远端

发生杵状指和肥大性骨关节病

促肾上腺皮质激素增高引起库欣综合征

不适当的抗利尿激素分泌可引起

厌食 恶心 呕吐等水中毒症状

还可伴有逐渐加重的神经并发症

其特点是低钠低渗

促性腺激素的合成可引起男性乳房发育

胰岛素样物质合成引起发作性低血糖

骨转移或肿瘤分泌过多甲状旁腺素相关蛋白

引起高钙 低磷血症

神经肌肉综合症包括小脑皮质变性

脊髓小脑变性 周围神经病变

重症肌无力和肌病等

这些症状与肿瘤的部位和有无转移无关

肿瘤细胞释放血管活性物质

如5-HT 缓激肽

血管舒缓素以及儿茶酚胺等

可引起皮肤 心血管

胃肠道和呼吸功能异常

主要表现为面部

上肢躯干潮红或水肿

瘙痒和感觉异常

心动过速 喘息 腹痛 腹泻等

此外

还可有黑色棘皮症及皮肌炎

硬皮症 栓塞性静脉炎

非细菌性栓塞性心内膜炎

血小板减少性紫癜等肺外表现

X线检查是发现肿瘤最重要的方法之一

可通过透视或正侧位X线胸片

和CT发现肺部阴影

中央型肺癌在DR和胸部CT上常有明确表现

分为直接征象和间接征象

我们先看直接征象

肺门肿块 支气管管壁不规则

管腔呈鼠尾状狭窄或锥形

杯口状截断征象

第一幅图是胸部DR图片

我们可以看到右肺门的软组织肿块影

第二幅图我们可以看到左侧肺门的

软组织肿块影

左侧支气管不规则增厚的表现

管腔可以看到狭窄

呈鼠尾样的狭窄改变

第三幅图我们可以看到支气管截断的征象

我们再看间接征象

支气管阻塞征象

它包括了局限性肺气肿

通过这张胸部DR我们可以看到

右侧肺门的软组织肿块影

右肺受累支气管远侧肺组织

在局部形成透光度增强的局限性肺气肿

阻塞性肺炎

这张胸部DR显示了左侧肺门的软组织肿块影

左肺受累支气管远侧肺组织实变的征象

边缘模糊不清

多为散在分布

我们再看阻塞性肺不张

发生在右肺上叶的中央型肺癌

在X片平片上

肺门部的肿块和右肺上叶不张连在一起

下缘可形成反S状

称为反S征

接下来我们来学习周围型肺癌

周围型肺癌包括早期周围型肺癌

及中晚期周围型肺癌

早期周围型肺癌是瘤体直径小于2厘米

且无远处转移

中晚期周围型肺癌指肿瘤增大

密度增高

呈圆形或类圆形

边缘呈分叶状

伴有脐凹或细毛刺

我们来看几张图片

第一张胸部CT可见左肺下叶后基底段肿块影

病灶边缘呈分叶征象

第二张胸部CT可见右肺上叶肿块影

边缘可见长短不等的毛刺

并可见胸膜凹陷的征象

这胸部CT可见

右肺下叶软组织肿块影

边缘可见细小毛刺

及明显的胸膜凹陷征

第四张胸部CT可以更直观的理解毛刺征

第五张胸部CT显示右肺下叶软组织肿块影

边缘呈明显的深分叶征象

也可以看到胸膜凹陷的征象

这个患者的右肺下叶有分叶状肿块影

边缘长短不均的毛刺

其内可见气泡的征象和胸膜凹陷征象

这个患者的肿块内可见钙化

癌组织坏死与支气管相通后

表现为癌性空洞

它的特点是厚壁 偏心 内壁凹凸不平

胸腔积液征象

也是比较典型的周围型肺癌的征象

肺癌的第三种类型是弥漫型肺癌

即肺泡癌

如图所示

我们可以看到双肺弥漫分布的结节影

多发斑片影

弥漫型肺癌可伴有淋巴结转移

胸膜转移及胸壁转移等征象

磁共振显像可明确肿瘤与大血管之间的关系

但发现小病灶方面不如CT敏感

单光子发射计算机断层显像

利用肿瘤细胞摄取放射性核素

和正常细胞之间的差异

进行肿瘤定位 定性和骨转移诊断

常见方法为放射性核素肿瘤阳性显像

放射性肿瘤免疫显像

PET

肺癌细胞较正常细胞的代谢及增殖加快

对葡萄糖的摄取增加

注入体内的FDG相应的在肿瘤细胞内大量积聚

用于肺癌及淋巴结转移的定性诊断

PET扫描对肺癌的敏感性可达95%

特异性为90%

对发现转移灶也很敏感

但其对肺泡细胞癌的敏感性较差

评价时应予考虑

痰标本

如果痰标本收集得当

可使中央型肺癌阳性率提高到80%

周围型肺癌诊断率达50%

但是一定要记住

以送4-6次痰为宜

支气管镜检查

对诊断 确定病变范围

明确手术指征与方式有帮助

可见的支气管内病变

其刷检诊断率可达92%

活检诊断率可达93%

支气管镜检查时的灌洗物

刷检物 浅表淋巴结穿刺

经皮或经支气管镜穿刺标本的细胞学检查

也可对诊断提供重要帮助

可经皮或经支气管镜进行针吸细胞学检查

还可在超声波 X线或CT引导下进行

目前常用的主要为

浅表淋巴结和经超声波引导

针吸细胞学检查

此外

还有纵膈镜检查 胸腔镜检查

其他细胞或病理检查

如胸水 胸膜 淋巴结

肝或骨髓活检

开胸肺活检 肿瘤标志物检查等

以上就是我们今天学习的内容

谢谢