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同学们好

之前我们已经学习了

一般的细菌性肺炎

非典型病原体肺炎

今天我们一起学习重症肺炎

大多数肺炎都有比较好的预后

我们通过一般的临床治疗

病人都能痊愈

甚至有些病人

痊愈了以后不留任何痕迹

那像这样子的肺炎

哪个医生敢保证

他就一定能治好呢

我们今天要谈重症肺炎

它的诊断标准我们采用的是

美国胸科学会（ATS）的诊断标准

它包括主要条件和次要条件

如果这个病人需要机械通气

48小时之内病变扩大50%以上

多肺叶的病变

或者出现脓毒症性休克

急性肾功能衰竭

次要条件包括呼吸频率的增快

氧合指数的下降

以及双肺多肺叶的受累

还有循环的障碍

如果符合一条主要条件

或两条次要条件的话

他就可以诊断为重症肺炎

这里我们不得不提一个概念

过去一直在强调的SIRS

叫全身炎症反应综合征

大家看一下

要符合全身炎症反应综合征的条件

实际上很容易

待会儿我们针对这个问题

还要再讲一下

脓毒症

过去的概念

脓毒症指的是

SIRS加上一个明确的感染

就能诊断脓毒症

严重脓毒症指的是在脓毒症的基础上

出现了器官功能衰竭

脓毒症性休克指的是

严重的脓毒症如果出现血流动力学障碍

持续不能缓解

我们就要诊断脓毒症性休克

但是新的指南

已经告诉我们

SIRS实际上要满足它很容易

一个感冒的人他跑个步或上个楼

就可能出现符合SIRS诊断条件的

但是这样子的诊断是不是太宽泛了

所以

新版的指南Sepsis已经说

我们以后不要再提SIRS了

可是SIRS实实在在是存在的

新版的指南强调

我们更要关注序贯的器官功能变化

要有器官功能的评分

所以提出了

SOFA的概念

叫序贯性的器官功能评估

重症的社区获得性肺炎

或者是重症的医院获得性肺炎

都有非常高的死亡率

它的粗死亡率

甚至可以达到50%或者70%

重症肺炎的临床表现

它可以发生在任何年龄段

男性通常多于女性

病人可以发生在社区

也可以发生在医院

有些病人甚至没有基础疾病

但是有很多的病人可能合并了妊娠

有的是器官移植术后

有些有慢性的疾病

比如糖尿病 恶性肿瘤等等

病人通常有发热 呼吸道症状

咳嗽 咳痰 咯血 胸闷 气短 胸痛

有些病人很快出现肾功能不全

出现少尿或者无尿

出现休克 昏迷等等表现

重症肺炎的影像学改变

常常它是多肺叶的病变

可以是片状影 斑片状影

或者云雾状的阴影

有些病人

可能合并少量胸腔积液

或者合并肺不张

我们看看这片子

这个片子呢

两肺的中下肺叶大片的密度增高影

这个病人片子也是这样的

中下肺叶大片的

有些病灶出现融合甚至实变

看这个CT改变

两肺多发的斑片影

有实变

有一些结节

有些树丫征

重症肺炎到目前为止

仍然是一个诊断比较困难

治疗预后比较差的疾病

那我们根据重症肺炎的特点

采取集束化治疗方案

那么使病人得到了比较好的治疗

这些病人呢

我们应该在最早期

尽可能获得比较完整的临床资料

对病人的严重程度进行很好的评估

选择适当的抗生素

早期采用目标导向的液体复苏治疗

可以使用小剂量的糖皮质激素

另外呢

强化胰岛素治疗

使病人的血糖控制在一个

安全可控的范围内

给病人适当的镇静

尽量减少他的氧耗

可以用一些其他的抗炎药物

比如乌司他丁等等

如果病人不能进食

我们在早期呢

可以给病人用一些肠外营养

但是如果病人肠道功能保持的话

我们尽可能给病人保留肠道功能

争取做肠内营养

好 我们来看看这样一个病例

这是一个62岁的女性病人

肾移植术后1个月

发热 胸闷 气短

以这样的代诉住进我们医院

病人最初表现是发热

有胸闷 气短

她自己用了一些消炎药

效果并不好

病情逐渐加重

那么到其他医院住院以后

当地医院给了联合的

抗感染 抗病毒 抗真菌治疗

可是呢

病人的病情不但没有好转

还进行性恶化

出现了呼吸衰竭

急诊转入我们科

我们看这个片子

这个片子是病人发病之前的

从片子来看呢

肺上没有明显异常

但是呢

大家看 进展非常快

这是住院的时候

两侧中下肺已经出现了斑片影

那很快呢

两肺都白了

这就是我们所称的

所谓的白肺

在发病的22天的时候

就出现了这样的情况

住院了以后

我们给病人做了综合的检查

包括真菌相关的

包括她的病毒定量

很快得到了病原学的诊断

这个病人痰培养是肺炎克雷伯菌

她的巨细胞病毒定量是明显的增加

还有我们做支气管镜肺活检

发现这个病人

有卡氏肺孢子菌感染

卡氏肺孢子菌感染

到这个时候

这个诊断就很明确了

这个病人诊断是重症肺炎

她同时有卡氏肺孢子菌

肺炎克雷伯菌

以及巨细胞病毒的混合感染

病人呢有急性呼吸窘迫综合征

全身明显的炎症反应

另外病人入院的时候

全身水肿的特别明显

有严重的毛细血管渗漏

这个病人的基础疾病比较多

她是糖尿病 糖尿病肾病 肾功能不全

进入尿毒症期后做了肾移植手术

还有高血压病

所以这样一个病人

病情非常非常严重

我们根据诊断

很快给病人做了

针对性的抗感染治疗

包括用舒普深针对肺炎克雷伯菌

复方新诺明针对卡氏肺孢子菌联合卡泊芬净

更昔洛韦针对巨细胞病毒感染

采取了一系列的综合治疗方案

还包括对症支持

我们给病人尽量的保护她的移植肾

用了肾脏的替代

营养支持肠内外的营养

免疫调节治疗

另外给病人输血浆

输注免疫球蛋白 白蛋白

营养心肌

给病人很快用了呼吸机

保证她的氧供

这个病人在我们科

一共住院了两个月

出院的时候

我们看这个片子恢复的干净

这个病人以后随访了很长时间

病人情况非常好

到现在仍然健康的活着

这是我们呼吸加强医疗病房的照片

它被誉为重症病人生命的港湾

今天的课就讲到这里

谢谢