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上节课我们学习了支气管扩张的定义

病因和发病机制

以及病理和病理生理改变

那么这节课我们要继续学习

支气管扩张的临床表现 诊断和治疗

其中临床表现是我们本节课学习的重点

支气管扩张的临床表现

包括症状和体征两个方面

通过前面的学习

我们已经知道

支气管扩张的组织病理改变

是导致患者出现相应的

主要临床症状的病理基础

粘膜表面炎症导致患者咳嗽

杯状细胞和粘液腺增生

所产生的粘液导致患者大量咳痰

继发感染时则形成大量黄脓痰

伴行动脉异常扩张吻合所形成的

血管瘤破裂可产生咯血

因此主要临床症状包括8个字

咳嗽 咳黄脓痰和咯血

下面首先我们来看第一个主要症状

慢性咳嗽 大量黄脓痰

咳痰量的多少与患者体位关系密切

当病变部位置于较高位置时

水往低处流

分泌物易于排出

咳痰量增加

这也就决定了我们在治疗时

非常重要的一种引流方法

体位引流所需采取的体位

必须要将病变部位置于高处

患者每日咳痰量可多可少

少则数毫升

多则数百毫升

痰液静置后可根据比重不同出现分层现象

上层为泡沫

下悬脓性成分

中层为浑浊粘液

下层为坏死组织沉淀物

引起感染常见的病原体为

铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌

流感嗜血杆菌 肺炎链球菌

和卡他莫拉菌等

第二个主要症状就是咯血

从痰中带血至大量咯血

咯血量与病情的严重程度

病变范围并不完全一致

我们前面已经讲过

由陈旧性肺结核病灶

纤维组织增生牵拉所致的

“干性支气管扩张”

这是一种特殊的支气管扩张类型

由于病变位置高

引流良好

平素痰量不多或无痰

仅以反复咯血作为唯一症状

就诊时行胸部影像学检查

才发现位于上肺的支气管扩张病灶

其它症状包括反复肺部感染

由于扩张的支气管廓清能力明显降低

分泌物难以引流

在支气管扩张所在肺段反复发生急性感染

并且迁延不愈

另外由于支气管扩张长期存在

反复发生急性感染

患者可出现慢性感染中毒症状

出现发热 乏力 食欲减退 消瘦 贫血

在儿童可影响其生长发育

好下面我们要学习

临床表现的第二个方面的内容

支气管扩张的体征

早期或者干性支气管扩张的患者

可以没有任何体征

病变严重或继发感染时

常可闻及局限 固定而持久的湿啰音

这是支气管扩张的特异性体征

所谓局限

是指湿啰音仅仅局限在支气管扩张的部位

固定是指湿啰音的位置不会发生变化

持久是指湿啰音不会随治疗后

患者临床症状的好转而完全消失

这是因为扩张的支气管本身

不会因为治疗后感染控制而消失

扩张的支气管内始终存在有

难以完全引流的分泌物

因此产生持久的湿啰音

对于病变广泛且严重

出现慢性缺氧的患者

可以出现杵状指

也可以出现肺心病相应的体征

对于支气管扩张的诊断

其实并不难

关键要看患者是否重视了自己的症状

是否及时就诊

有经验的临床医生只要经过

详细 准确的病史问诊和查体

就能够得出初步诊断

所以如果患者有慢性咳嗽

大量黄脓痰 反复咯血

和肺部同一部位反复感染等病史

肺部查体可以闻及固定

而持久的局限性湿啰音

有了这些典型的临床表现

再结合患者童年有

诱发支气管扩张的呼吸道感染

或者全身性疾病病史

一般可以临床做出初步诊断

可进一步行支气管造影和胸部CT明确诊断

随着医学影像技术的发展

加之支气管造影可能出现的

碘剂过敏 加重气道阻塞

诱发气道痉挛等副作用

支气管造影已经基本被淘汰

目前高分辨率CT也就是HRCT

已经成为了诊断支气管扩张的金标准

下面我们就来看一下

支气管扩张典型的影像学表现

柱状支气管扩张在胸片上不容易诊断

可以仅仅表现为肺纹理增多增粗紊乱

在这张胸片上

我们可以看见囊状支气管扩张

在胸片上的典型表现

为卷发样阴影

表现为粗乱肺纹理中

有多个不规则的蜂窝状透亮阴影

下面这张CT显示的是

囊状支气管扩张的典型CT表现

表现为成簇的囊状改变

类似于葡萄状

可见多发的大小不等的类圆形阴影

壁均匀 较薄

此类支气管扩张由于呈囊袋样改变

分泌物最难引流

因此我们可以在部分病灶看见气液平面

此类支气管扩张也最容易发生反复的急性感染

下面这张CT显示的是

柱状支气管扩张的典型CT表现

表现为支气管管腔均匀增宽

增厚的管壁类似于平行的铁道双轨

我们在影像学上称为双轨征

而下面这张CT显示的也是

柱状支气管扩张的另一种典型CT表现

主要见于上下纵行走行的支气管

CT横断面扫描时

截取到的是扩张支气管的截面

表现为扩张的支气管

类似于戒指的指环

而其旁边伴行的动脉

类似于戒指的宝石

我们称之为印戒征

正常的支气管一般直径与伴行的动脉相近

不会出现这样的影像学表现

这张CT显示的是混合型

我们也称为曲张型支气管扩张的典型CT表现

表现为支气管管腔粗细不均匀增宽

管壁不规则

呈串珠样改变

下面这张是一张比较老的支气管造影片

我们可以看见

右侧正常的支气管自近端向远端逐渐变细

其内少许造影剂潴留

而左侧扩张的支气管粗细不均

远端支气管呈囊带改变

类似于葡萄状

造影剂潴留其中

难以引流

最后我们还要了解支气管扩张的治疗

我们的治疗原则是控制感染

保持引流通畅

必要时介入或手术治疗

我们将治疗分为内科治疗

介入治疗和手术治疗三个部分

内科治疗以控制感染

和保持引流通畅为治疗目的

控制感染对于

处于急性感染期的患者尤为重要

可根据患者的病情及药敏

选用适当的抗菌药物

保持引流通畅可以使用祛痰药物

稀释脓痰

可以使用支气管扩张药物

解除支气管痉挛

促进痰液排出

保持引流通畅除了药物以外

非常行之有效的方法

当属体位引流及支气管镜灌洗吸痰治疗

体位引流的原则就是

使病变部位位于高处

按照水往低处流的原则

加强引流

体位引流对于支气管扩张的患者而言

不管是在急性感染期

还是平时都是非常有意义的

在急性感染期通过加强引流

可以达到尽快控制感染的目的

而在平时非急性感染期

通过加强引流可以达到

尽量减少患者急性感染次数的目的

这张图片是不同部位支气管扩张

所应该采取的理想体位

但是由于支气管扩张的患者大部分年龄较大

心肺功能欠佳

很多理想体位可能难以完成

再加上支气管扩张的好发部位

为双肺下叶及左肺上叶舌段

膝胸卧位成为了我们临床最常用的体位选择

这种体位对体力的要求相对较低

比较容易实现

而气管镜灌洗吸痰治疗

也是保持引流通畅非常好的方法

但是这种方法为侵入性 有创性

我们一般只在急性感染期

感染较难控制的时候选用

那么什么时候选择介入治疗呢

介入治疗主要适用于咯血的患者

对于反复咯血或大咯血

内科止血治疗效果不佳

不宜手术的患者可以选用

通过进行支气管动脉造影

发现造影剂外溢的血管

即事件血管

继之进行填塞封堵

以达到止血的目的

手术治疗主要的适应症为

反复咯血或大咯血

反复感染

内科治疗效果不佳

且病变单侧局限

一般需要小于2叶的患者适合手术治疗

对于个别病变范围非常广的患者

肺功能严重受损

可以考虑肺移植

这就是我们这堂课学习的内容

总结这堂课的内容

我们希望大家掌握

支气管扩张的病因和发病机制

记住感染 阻塞 牵拉这6个字

掌握支气管扩张的临床表现

记住咳嗽 咳黄脓痰和咯血这8个字

了解支气管扩张的诊断和治疗

我们希望大家不管是对自己

还是自己身边的家人 朋友

一定要重视反复咳嗽 咳黄脓痰

及时就诊

不要把小病拖成大病

好

支气管扩张的所有内容就讲到这里

谢谢