Video在线视频

大家好

我们继续呼吸系统疾病的学习

今天我们要学习的内容是肺脓肿

肺脓肿是多种病原体引起的肺部化脓性感染性疾病

根据发病原因和发病机制的不同

肺脓肿分为吸入性肺脓肿

继发性肺脓肿以及血行性肺脓肿

肺脓肿是怎样形成的呢

它是由于细支气管感染形成阻塞

小血管性炎症阻塞造成整个肺组织化脓性的炎症 坏死

就形成了脓肿

当这个脓肿和支气管相通的时候有大量的

脓液和坏死组织被排出就形成了有气液平面的脓腔

当脓肿侵犯到脏层胸膜

就可以出现纤维蛋白渗出

引起胸膜炎

胸膜粘连

如果这个脓肿离脏层胸膜很近

造成脏层胸膜破溃

就会形成脓气胸

吸入性肺脓肿主要是上呼吸道的感染

通过误吸

特别是当病人免疫低下的时候

吸到了肺的深部

就可能形成肺部深部的感染

而血源性的脓肿呢

是由于身体有其他的感染性疾病

而这个感染性的细菌或者是菌栓通过血流进入到肺部

继发性肺脓肿主要是肺的周边的感染性疾病

引起肺部的继发的感染

特别是当治疗的效果不好

或者是脓液引流不畅的时候

当这些感染集中到肺部

经过若干天

通常可能要七到十天

这个脓肿形成以后

当脓肿和支气管相通

脓液和坏死组织通过支气管排出

这个脓肿就真正形成了

形成一个带有气液平面的空洞

临床表现

肺脓肿通常起病比较急

当病人免疫低下

或者由于劳累

受凉

酗酒等等引起了继发感染

病人可以出现寒战

高热

可以出现咳嗽

咳痰

胸痛

咯血等局部的症状

也可以出现全身乏力

精神不振

食欲的影响

慢性的感染还可以出现贫血和消瘦这些全身的症状

有20-30%的病人可能出现脓气胸

而血源性的感染

它的痰量常常不是很大

很少有咯血

在体征方面

根据脓肿的大小和发生的部位不同

这个体征也是不一样的

肺脓肿早期常常没有明显的阳性体征

当空洞形成的时候可以查到有空翁音

当累及到胸膜的时候

可以触到胸膜摩擦感

听到胸膜摩擦音

有些慢性肺脓肿的病人可以出现杵状指（趾）

手指和脚趾都可以出现杵状的这种改变

实验室检查

因为它是感染性疾病

所以我们在查外周血血象的时候

白细胞通常比较高

中性粒细胞百分比明显升高

可以出现核左移的现象

如果是血流感染

或者病原菌进入血里

我们通过血培养可以查到细菌

痰液检查

如果是肺脓肿的病人

当它脓肿跟支气管相通的时候

可以咳出大量的脓性痰

把这个痰放到量杯里

可以清晰地看到三层改变

最上层的是泡沫状的粘液

中层是浆液层

下层是脓液以及坏死的组织

痰液培养

通常需要做普通的培养和厌氧菌培养

常见的细菌是溶血性链球菌

奈瑟氏球菌

金黄色葡萄球菌

大肠杆菌以及铜绿假单胞菌

X线表现

肺脓肿的类型不同

X线表现也有所不同

早期肺脓肿

可能在病变部位是大片浓密的阴影

边界常常不太清楚

当脓肿形成的时候

就可以发现它出现了空腔改变

通常内壁比较光滑

可以有气液平面

当病人免疫力增强

或者抗感染治疗有效的时候

这个脓肿逐渐变小

最后大部分吸收可以形成一些纤维条索影

和胸膜肥厚

我们看看这是一个右肺中野的空洞改变

我们看这个边界相对比较清楚

有气液平面的空洞

在侧位片看

这个脓肿

在右下肺的后基底段

这个是一个肺脓肿X线片

同样是右肺的中下野一个很大的空洞

它的炎症影非常明显

有明显的气液平面

慢性肺脓肿

常常出现厚壁的空洞

而空洞的大小不等

形态不一

空洞可有周围纤维组织增生

边缘不太整齐

可以出现胸膜受累

胸膜肥厚粘连

而血源性肺脓肿

它常常在两肺外有周多发的斑片影

和小的空洞

这个空洞大小不一

有的病变可以融合形成比较大的空洞

当炎症吸收了以后

可以出现纤维影或者是形成气囊改变

纤维支气管镜检查在肺脓肿的诊断和治疗中意义非常大

从诊断的角度

我们可以通过纤维支气管镜看看是不是有异物

有痰栓或者肿物堵塞

也可以通过纤维支气管镜进行活检

在治疗方面我们可以通过

支气管镜灌洗或者清除痰液和异物

达到很好的治疗作用

也可以通过支气管镜把抗菌药物打到局部

看这个通过纤维支气管镜就明显看到

它有个痰栓脓栓在这儿

诊断和鉴别诊断

我们需要跟细菌性肺炎相鉴别

空洞性肺结核以及支气管肺癌

还有肺囊肿继发感染相鉴别

细菌性肺炎常常是受凉或者劳累后出现咳嗽 咳痰

如果是肺炎链球菌肺炎

它的临床表现一个非常特征的

改变就是咳铁锈色痰

这是含铁血黄素形成的

X线片常常是大片的实变影

没有空洞

而支气管肺癌常常见于老年

长期大量吸烟的

常常病程比较长

浓痰比较少

抗感染治疗效果差

那么有些肺癌

由于病程比较长

肿瘤不断生长

中心可以出现组织的坏死

形成空洞

而这个空洞

常常壁比较厚

成为偏心的空洞

内壁不光滑

像虫蚀样的改变

看这是右下肺癌形成的空洞

还要跟空洞型肺结核相鉴别

而肺结核它是慢性的感染性疾病

病程比较长

病人常常有结核中毒症状

在病变的周围

可以有卫星病灶

比如一些结节

纤维条索影

一些卫星病灶

痰检可以查到抗酸染色阳性的结核杆菌

肺囊肿继发感染

肺囊肿常常是先天性的疾病

在胚胎发育时期出现的异常

过去查体的时候可以看到病变部位有囊肿

症状通常比较轻

抗感染以后

这个空腔的壁非常光滑

比较薄

没有明显的感染的改变

治疗

牵扯到两个方面

一个是抗感染

当然另外一个很重要的是引流

如果引流不畅

抗感染的效果也不会好

治疗急性期它的预后

常常比较好

治愈很高

可以达到86%以上

药物选择

我们通常根据敏感的细菌

我们可以选择青霉素类或者头孢菌素类

由于肺脓肿常常有混合感染

我们可能加用甲硝唑等

治疗呢

有效的治疗

可能治疗后三天左右体温就会下降

当然

在过去

这个肺脓肿治疗的疗程通常比较长

我们教科书上讲

需要8到12个星期

当然

由于现在的治疗手段比过去好了

比如药物

抗菌谱

抗菌活性都越来越好

另外加上支气管镜

灌洗等等的这些治疗

疗程会明显的缩短

刚才我们介绍的通过支气管镜

可以达到引流和局部用药

在痰液引流方面

除了我们刚才说通过支气管镜以外

体位引流是一个非常有效的治疗措施

当然这个引流要因人而异

如果这个病人合并大咯血者是禁忌的

还可以通过一些药物帮助稀释痰液

还可以通过雾化

使痰液容易排出

有一些病人由于治疗的疗效不好

病人反应性比较差

形成慢性的脓肿

内科治疗无效的时候

我们可以采取外科手段把病灶切除

而外科的手术指征就包括

刚才提到的形成慢性的肺脓肿内科治疗无效

如果病人由于肺脓肿出现大咯血危及生命的时候

我们也需要做手术

还有它这个阻塞性的炎症

难以控制的感染

我们通过内科方法不能得到有效的治疗

也可以选择手术

再有就是当跟支气管肺癌难以鉴别的时候

或者形成了支气管胸膜瘘

都需要外科来介入

好今天的课就讲到这里

谢谢大家