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第二部分肿瘤精准放疗

肿瘤放射治疗是肿瘤治疗的主要方法之一

那么放射治疗

在肿瘤的综合治疗当中发挥了重要的作用

放射治疗在肿瘤治疗当中扮演着重要的作用

是恶性肿瘤综合治疗的重要方法之一

在55%可以治愈的恶性肿瘤当中

放疗的贡献度是22%

那么谈到放射治疗

他有一个悠久的发展历史

目前

三维适形是肿瘤放射治疗的主要方式

但是放射治疗有它的特殊性

既能杀伤肿瘤也能对正常组织产生损伤

这是一个食管肿瘤的CT横断面

那么在放射治疗的时候

如果前后野对穿照射

肿瘤给予百分之百剂量的话

那么食管肿瘤后面的脊髓也受到了百分之百剂量的照射

但是这个剂量可以对脊髓产生严重的放射性损伤

比如说放射性脊髓炎甚至横断面的损伤

那么如何在治疗肿瘤的同时减轻周围正常组织的损伤呢

这里面有几个重要的点

就包括多野

非共面和适形

所以

如何有效地保证肿瘤的治疗剂量而降低周围正常组织受照剂量

多野

非共面和适形是重要的策略

多野照射可以这样去理解

如果前后两野对穿照射食管肿瘤接受百分之百剂量的时候

食管后方的脊髓同样接受了百分之百的剂量

不仅仅是前后野

同时加上左右照射野

如果说两个方向进行施照的话

两个照射野都经过肿瘤组织

那么食管的病变仍然接受了百分之百的剂量

而食管后方的脊髓只接受了二分之一的剂量

同样去类推

如果给三个野甚至五个野照射的时候

这五个野都经过了食管的病变

那么食管仍然接受了百分之百的剂量

而食管后面的脊髓仅仅接受了三分之一的剂量

甚至是低到五分之一、六分之一的剂量

这样就可以最大限度的对肿瘤周围的正常组织给予保护

这是多野照射的原则

第二个是共面

谈到共面

比如说垂体的病变在前后野照射的时候

垂体后面的脑干

得到了同样剂量的照射

如果右前左后或者左前右后照射的时候

眼球特别是晶体也接受了同样剂量的照射

所以针对于共面存在的这些问题就想到了一个非共面的概念

比如说病变是在一个球体的中央

那么从球面的任何一个点都经过球体的中心点

那么球体中心点相当于病变

他仍然接受了百分之百的剂量

而球面不同点照射经过球心的中心点

那么球面上每一个点照射野所经过的正常组织就得到了一个明显的下降

所以n个野照射的时候

每个野经过的正常组织只接受了n分之一的剂量

而每个野都经过了球体的中心

所以肿瘤仍然接受了百分之百的剂量

所以非过面

就有效的解决了正常组织受照过量的问题

第三点是一个适形的概念

那就是现代化的放射治疗的设备

比如说加速器可以形成各种形状的照射野

而照射野的形状可以和肿瘤或者照射靶区的投影完全一致的形状

所以在这种形状高度吻合的前提之下

肿瘤仍然接受了百分之百的剂量

比如说现在展示的是一个食管的

中间是一个食管的病变

而他的左侧是一个脊髓的轮廓

所以这种叶片的形成高度适形的照射野的形状就有效的避开了脊髓

所以这种适形也是放射治疗非常重要的一个策略

所以

针对三维适形放疗

多野

非共面

适形是非常重要的策略

除此以外

目前进行的IMRT调强放射治疗还有很重要的一个策略

那就是剂量强度的调整

总之

目前先进的放疗的设备可以对照射野内不同靶区再分成亚靶区

给予不同高低剂量的照射

这是现代放疗设备提供的非常优质的一个治疗的策略

那么放射治疗刚刚讲

经历了一个漫长的过程

从二维

三维到现在四维的调强

不同设备给予了不同的剂量分布

第一个

精准放射治疗的特点就是位置的精准

所以从二维到四维

放射治疗的位置精度得到了一个很大的提升

比如说我们掷飞镖

这个飞镖落的地点

在常规放疗的年代是分散的

而在这种调强的时候

它是可以集中

但是入射点还是有一定的间距

那么在图像引导下的调强放射治疗

不能说集中在靶区

集中在肿瘤所在的主要位置

而且每一个飞镖集中的几乎都是同一个位点

所以这种位置精度得到了很明显提升

举个例子

目前进行的Cyber Knife

就是射波刀

那么说

类似的尖端的放射设备

它的位置误差只是0.3

单位是millimeter

所以0.3毫米的位置误差

应该说使得放射治疗得到了一个很大的提升

精准放疗的第二个特点是

剂量精准

那么在最初常规放疗的年代

左右对称照射使得正常组织也受到了接近肿瘤靶区的高剂量的照射

在精确放疗的今天

应该说得到了很大的改善

比如说放射治疗有肉眼可见的肿瘤

有潜在的亚靶区

还有预防照射的

所以照射的范围

是由小到大

同时还要保护周围的正常组织

那在精确放疗的今天

我们可以给予肉眼看见的肿瘤最高的剂量

可能侵及的范围内相对的低

而预防照射的范围

更低的剂量

当然对于周围的正常组织的剂量是大幅度的下降

所以呢

这种剂量梯度的精准的保证

所以呢

应该说是调强放射治疗最优秀的品质之一

关于剂量精度

这是一个椎体转移的患者

椎体转移

它的靶区照射的范围就像马蹄形

那么在精准放疗的今天

使得剂量的分布也产生一个类似马蹄的形状

而且剂量分布的马蹄和靶区的马蹄实现一个高度的吻合

从而使得马蹄形夹心后面的脊髓得到了最大的保障

所以呢

肿瘤预防正常组织剂量梯度明显

所以这种剂量精度的提升

是最重要的一个品质

精准放疗的第三点是

生物精准

现代影像的技术和肿瘤的代谢结合在一起

这是生物精度的一个有效的表示

那这副简图

给大家展示的是肿瘤的内部

不同的区域和亚区

它的特点是不一样的

比如说乏氧的对放射线是抗拒的

而含氧的对放射线相对敏感

所以我们如果能够检测哪一个亚靶区是乏氧的

从而对局部提高照射的剂量

所以能提高疗效而降低正常组织损伤

再比如说增殖活性的快慢

受体的表达

血管丰富与否

包括FDG产生的代谢的水平

总之来讲

我们通过代谢

通过增殖

通过乏氧来判断肿瘤区域内的亚靶区哪一些是相对敏感的

哪一些是相对抗拒的

从而给予不同高低剂量的照射

所以

生物精度也是非常重要的一个参数

同时

在靶区勾画当中

采取CT和PET-CT融合的一种方式

而对于肺不张和肿瘤进行一个有效的鉴别

从而对于PET-CT所显示的病变给予高剂量的照射

而对于肺不张

没有显示高代谢的区域给予最大限度的保护

所以生物精度在保护正常组织方面也发挥了极为重要的作用

所以总体来讲

精准放疗的临床意义是非常重大的

那就是对于肿瘤的靶区给予最高剂量的照射

而这种高剂量的照射可以明显的提高肿瘤局部的控制率

同时

这种剂量梯度

特别是对于正常组织的保护

使得周围正常组织受照剂量最大限度的下降

使正常组织产生的损伤

发生率降低

炎症程度下降

最终带来局部控制的提升

特别是患者生活质量的提高以及生存时间的延长

关于肿瘤的精准放疗

就是把物理疗法放疗

和肿瘤的代谢结合在一起

从而提高治疗的精度

并且最大限度的保护正常组织

所以

在提高局控的同时

也提高了患者的生活质量

特别是患者长期的生存