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在临床上其他除了糖尿病以外

那么我们对其他的内分泌疾病的精准治疗

首先请看这个病例

这是28岁的男性

主诉是不育

结婚5年了

你看个子不高

因为不育5年

就诊于我院泌尿外科

查精液常规没有精子

B超提示双侧睾丸的是实质像占位一样

转入我科之后

我们查了相关的激素水平

提示类固醇激素的合成阻滞于孕酮和17阿尔法羟孕酮水平

大家也从教科书大家知道类固醇激素的代谢

一个相应的图表

在类固醇激素的代谢过程当中

有不同的通路

在代谢过程当中

有任何一个地方产生的问题

他往别的地方走

那么我们这里头类固醇类激素涉及雌激素雄性激素包括我们肾上腺皮质激素

那么在这个病例基因检测发现是什么呢

结合其父母的基因型

明确他存在CYP21A2基因复合型杂合突变

最终明确诊断为21羟化酶缺陷症

睾丸肾上腺残基瘤

最终我们通过基因诊断得出临床诊断

但也留下了遗憾

早期诊断了的意义在于给予相应的早期更早的基因诊断患者呢

可能得到更好的治疗

身高的发育要比原来好

甚至呢

还能保留生殖的能力

我们在临床上我们经常会碰到这类的疾病

那么第六个病例

我想给大家介绍下面这个病人

老年女性因为反复出汗三年

伴有心悸半年

加重一个月

FT3 FT4是增高的

但是TSH不低

甲状腺吸碘率低

那么这个病人带到我们跟前

有部分甲亢的症状

但体征不明显

外院诊断为甲状腺机能亢进

抗甲状腺药物治疗后症状以及甲状腺功能没有改善

她甲状腺自身抗体都是阴性的

那这个病人是一个什么病呢

因为有心悸

游离T3T4高但是呢TSH没抑制下来

大家也知道我们内分泌系统的疾病

它本身是一个网络学科

一般情况下

FT3 FT4高了

甲状腺轴存在反馈抑制机制

我们下丘 脑垂体分泌的促甲状腺激素释放激素以及促甲状腺激素

但是并没有被抑制下来那说明什么问题呢

在临床上吸碘率还低

那这个病人单纯的是甲亢吗

甲亢症状原因是什么呢

虽然诊断功能亢进

他的定位诊断在哪里

那么TSH水平用一般的反馈负反馈理论不能解释的时候

那么我们在临床上要考虑有没有垂体TSH瘤

有没有甲状腺激素抵抗综合征

有没有结合蛋白异常

因为甲状腺结合球蛋白

过量以后运载相应的甲状腺激素白蛋白产生了异常

还有是否存在甲状腺脱碘减少

基因突变以及药物以及其他的甲状腺激素的转运和代谢的异常

都可以造成这种TSH水平在高甲状腺素水平下不被抑制的情况

如果不能解释的时候

我们就要考虑有没有这方面的因素征

那么这个病人在诊断过程中

那么我们通过磁共振

看

她的垂体没有发现问题

不是垂体瘤引起

其性激素结合球蛋白水平是正常的

亲属存在游离T3T4高而TSH无减低的情况

那么这个病人在临床上我们考虑诊断为甲状腺激素抵抗综合征

其确诊需要基因检测

那么最后呢

我们做了基因检测

证实存在常染色体显性遗传致的致病基因突变

最终诊断符合甲状腺激素抵抗综合征

那么甲状腺激素抵抗综合征临床有表现的所有的病人禁用抗甲状腺药物的治疗

这种情况下抗甲治疗无效

反而加重临床症状

对垂体抵抗型患者

抗甲亢治药物疗

它可以使甲状腺激素降低

对垂体负反馈进一步减弱

导致垂体TSH细胞增生或者形成TSH瘤

精准治疗对该例患者的获益是

给予明确诊断

停用抗甲药物

对症处理

避免进一步的损害

现在这对这对病人及其家系而言

我们在临床上给予明确诊断及明确与遗传方式

我们可以采取相应的

我们对他的一切治疗的一种方式来进行治疗

那么我们第七个病例

九岁的患儿

自幼多饮多尿

每日饮水大约八升

尿量七升

临床症状来讲

喝水多尿量也多

那这个病人是个尿崩

什么原因引起来的

我们评估垂体激素检查

排除了我们中枢性尿崩的因素

包括禁水加压试验

临床印象是肾性尿崩

那么肾性尿崩的确诊

我们做了基因方面的检测

检测结果最终是X连锁遗传性肾性尿崩

那么治疗呢

多饮水 限盐 氢氯噻嗪加消炎痛

这个治疗效果是非常好的

该患者子代如是女性为致病基因携带者

如为男性则不携带治病基因

所以我们大家在临床上大家也知道是基因突变是导致的肾形尿崩

以X连锁方式的一种遗传

那么其他肾上腺相关的疾病

我科曾经收治过先天性肾上腺发育不全的家系

基因诊断明确诊为

17α羟化酶缺陷及21羟化酶缺陷症患者多例

我们大家通过相应的

基因测序平台可以实现对可疑的

先天性肾上腺发育不全患者目前已知九个基因的所有外显子

进行高通量基因筛查和诊断

那么在临床明确其诊断

我们开展了其他的基因诊断和治疗的实例

染色体生长发育异常

近两年采用染色体核型分析

我们发现了诊断Turner综合征10余例

特殊类型（嵌合体）3例

Prader-Willi综合征2例

Kallmann综合征5例

Klinefelter综合征3例等等

从而针对性为上述患者选择的相应激素替代治疗

我们曾经有一例Kallmann综合症患者

通过我们治疗这个病人成功的结婚怀孕生子

所以在临床上我们给予这些疾病的明确的诊断

诊断的目的就是给予相应的精准治疗

那么我们还有开通了离子通道蛋白基因突变

借助了基因诊断技术

提高了肾性尿崩 高血压 低血钾

低血镁症为表现离子通道蛋白基因相变的疾病的诊断率

如肾性尿崩 以及Barter综合征

Gietlman综合征等

给予更合适的 更有选择性的降压 补钾补镁的治疗方案

是病人病情得到更好的缓解

那么在基因诊断过程当中

精准治疗对我们学科的发展是非常重要的

但是这些基因精准治疗要对我们在临床诊断过程当中要有所认识

我们首先说

内科的基础就是一个排除性诊断

排他性诊断

内科的鉴别诊断是非常重要的

外科大夫主要是专攻术路

内科大夫主要是思路

我们对每个病要有足够的认识

那我们大家才能临床上能发现这类疾病才能认识这类疾病

那么在临床上我们对每种疾病诊疗水平基于我们对这些疾病的认识程度

我们科还开展了其他的基因诊断

精准的诊疗和内分泌肿瘤

以甲状腺癌为例

我科目前已开展超声引导下甲状腺增生细胞学检查

联合Braf基因筛查

为甲状腺结节良恶性的鉴别以及甲状腺癌患者危险分层

手术的方式选择以及术后的碘131治疗方案和预后评估提供了重要参考

这使我们的甲状腺疾病的诊断和治疗提高了一个层次

我想说甲状腺针吸细胞学穿刺

那么以前的时候呢

我们是用的盲穿的方法

我们做了两万例

山东大学齐鲁医院内分泌科建科于1959年

是中国内分泌独立建科历史比较悠久的科室之一

我们的前辈老师带领我们开创了很多治疗和检查方法

比如说

我们的甲状腺穿刺

我们是在中国开展比较早的

但是我们的盲穿在甲状腺结节术前检查中不能达到比较理想的诊断符合率

我们在2005年

在05年的时候

我们开展了甲状腺细针细胞学的穿刺

这种穿刺使我们在临床上

原来甲状腺外科术后病理证实手术患者恶性率在50%左右

我们通过在B超引导下的加上使我们在

临床上穿刺结果恶性诊断率达到60%以上

我们外科原来在手术当中

原来甲状腺外科术后病理证实手术患者恶性率在50%左右

现在

我们外科

甲状腺手术术后病理恶性率超过90%

在中国排到了第一位

那么也就是说

精准治疗带来了学科的发展

我今天的汇报就到这里

再次谢谢大家

非常期待呢

我们的研究生们对内分泌领域感兴趣

而且通过你们的努力

我相信将来山东大学齐鲁医院内分泌科会有一个更好的未来

谢谢