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大家好

我是来自山东大学齐鲁医院急诊科胸痛中心的徐峰

今天和大家一起分享精准医学与急性心血管疾病的内容

急性心血管疾病包括很多种

我的内容里面和大家谈到的主要是冠心病

冠心病有哪些严重程度不同的类型呢

它包括心绞痛 心肌梗死和猝死

其中心绞痛又分为稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛

其中不稳定性心绞痛

非ST段抬高型心肌梗死

ST段抬高型心肌梗死

又合称急性冠脉综合征

也就是ACS

这是急诊上接诊的冠心病患者当中最常见的类型

其他少见的类型还包括稳定性心绞痛(SA)或者最严重的猝死

急性冠脉综合征是怎么发生的呢

在高血压 高血脂 高血糖这种三高因素的影响下

冠脉的血管内皮逐渐出现功能障碍

脂质沉积

最终形成动脉粥样硬化斑块

斑块在各种因素的刺激下破裂

导致血小板聚集形成血栓

最终发生ACS

目前ACS的治疗主要是根据危险分层决定进行药物治疗

介入手术或是冠脉搭桥手术

药物治疗包括一种或两种抗血管药物和其他一些药物

而介入治疗或者是搭桥手术术后都需要双联抗血小板药物治疗至少一年

因此不难看出

抗血小板治疗是ACS的治疗基石

而目前抗血小板治疗的现状是不足和过度并存

不足带来的风险就是缺血风险升高

会导致死亡 心梗等不良事件的发生率升高

而过度也会导致出血风险升高

会发生消化道出血

甚至脑出血等严重的出血

进而导致病死率大大升高

面对ACS这样的治疗现状

专家们一直想进一步的去改进

而改进的关键

方法包括一种是研发更好的抗血小板治疗药物

另一种是精准评估

从而指导治疗方案的选择

治疗药物的选择

因此我的内容主要包括以下四个方面

第一是血小板功能检测指导抗血小板精准治疗的研究进展

第二是基因型指导抗血小板治疗 精准治疗的研究进展

三是从介入治疗变迁看精准医学

四是我们齐鲁医院急诊科开展的一些精准医学研究

今天我和大家分享的内容主要是血小板功能监测指导抗血小板精准治疗的研究进展

在过去几十年当中

新的药物不断被研发出来

像阿司匹林 氯吡格雷 普拉格雷和替格瑞洛

在应用这些药物的过程当中

人们发现有些药物存在应答

存在个体差异

进而发现了药物抵抗的现象

发现了血小板反应的多样性

血小板反应的多样性是指不同个体对抗血小板药物治疗反应存在差异

低反应者可以存在较高的缺血风险

而高反应者则存在较高的出血风险

既然血小板治疗存在反应的多样性

那么针对不同的ACS患者

他们体重不同年龄不同

遗传背景也不同

应该怎么样应用抗血小板药物呢

目前的治疗方案往往是采用同样的药物

同样的剂量

千篇一律的治疗

比如说对一个ACS患者都是吃100毫克的阿司匹林

75毫克的氯吡格雷

这样的治疗方案大家很容易想象的到

很可能是不对的

很可能会给患者带来危害

对有的患者来说可能不足

但对有的患者来说可能会过度

那么能否通过一定的办法指导进行个体化治疗呢

也就是当今时代大家常常说到的精准治疗呢

这是近十年来国际上许多科研工作者一直在努力探索的

下面呢我就通过几个研究介绍这个领域的一些研究进展

首先是发表在2012年《新英格兰医学杂志》上的ARCTIC研究

这个研究是比较以血小板功能监测指导药物剂量调整的治疗策略

和传统的治疗方式对PCI患者临床结局的影响

这个研究在法国的38个研究中心进行

共纳入了两千多例计划植入冠脉支架的患者进行随机分组

一组患者通过VerifyNow这个设备检测血管功能

进而调整药物和剂量

另外一组是标准化的治疗

主要终点是观察12个月时间内死亡 心梗 支架内血栓

卒中和紧急血运重建的风险

研究发现

监测组和常规治疗组12个月的不良事件是没有显著差异的

这样的研究结果让人大跌眼镜

也非常让人困惑

为什么以血小板功能监测指导药物剂量调整的精准治疗

这样的新的理念却未能带来更好的临床获益呢

科学家们开始反思

而且复习以往的文献

大家发现在2003年circulation上发表的一篇研究就显示

检测时间的不同

血小板的反应存在显著差异

如这张PPT所示

2小时 24小时 5天或者30天

血小板的抵抗率是有显著差异的

而在2010年发表在《JAMA》杂志上的POPular研究则提示

当前常用的5种血小板功能检测方法

包括我们刚才ARCTIC研究当中使用的VerifyNow这个方法

它的临床预测价值都不高

敏感性和特异性都低于65%

这可能是血小板监测指导治疗未能获益的重要原因之一

也就是说

目前血小板功能监测的方法还不够精准

因此过去十多年里

从最初指南里面不推荐常规进行血小板功能监测

到后来推荐可以考虑进行监测

但是到了2015年

国际的相关指南里对血小板功能监测已经没有相关的推荐

时间到了2016年

Lancet上又发表了一个新的研究叫ANTARCTIC 研究

这个研究是在老年的ACS患者当中

评估血小板功能监测指导的抗血小板治疗策略能否带来获益

为什么要在老年ACS患者当中进行研究呢

大家都知道老年ACS患者他的血管状况更差

所以他发生缺血事件的风险更高

而且他的血管也更脆弱

发生脑出血等出血事件的风险更高

因此老年ACS患者比普通人群来说

更可能通过血小板功能监测指导这种个体化的抗小板治疗

从而得到获益

因此这个研究纳入了八百多例大于75岁的ACS患者随机分成两组

一组就是常规治疗使用普拉格雷

另外一组也是通过VerifyNow进行监测

之后决定普拉格雷改变剂量或者换成氯吡格雷

主要的终点事件包括心血管死亡

心梗

卒中 支架血栓 紧急血运重建和出血

出血事件通过BARC TIMI GUSTO等多种方法进行准确的评估

这个研究发现

随访12个月时进行血管功能监测组和常规治疗组事件发生率竟然也没有显著差异

而且次要终点事件也没有显著差异

出血发生率竟然也没有差异

因此ANTARCTIC 研究

再次证实了通过监测血小板功能指导个体化抗血小板治疗

并不能改善临床预后

从ARCTIC研究到ANTARCTIC这个研究

我们不难看出

无论是低危 稳定患者

还是高危 老年ACS患者

无论是择期PCI的患者还是急诊PCI患者

无论是使用传统的抗小板药物氯吡格雷为主

还是使用新型的抗血小板治疗药物

普拉格雷为主

使用血小板功能监测

指导抗血小板药物的治疗

都没有较常规治疗获得明显的获益

小结一下今天给大家介绍的内容

从我们刚才回顾的研究大家不难看出

目前血小板功能检测指导的抗小板精准治疗策略尚不能改善患者的临床预后

但原因我想不是这种精准治疗的理念的错误

而可能是与目前检测方法仍然不够准确有关

血小板功能监测指导的抗血小板精准治疗

目前还没有达到阳性的结果

但是未来仍然值得期待

有可能会得到阳性的结果

谢谢大家