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糖尿病是我们内分泌最常见的一个疾病

它的精准治疗是怎么样呢

糖尿病临床分型目前有1型

2型

其他特殊类型糖尿病的八个亚型

还有妊娠期糖尿病

精准医疗对糖尿病的分型进行了更为精细的分型

美国的研究人员对一万多例糖尿病患者

用电子病历临床大数据联合基因数据发现了2型糖尿病中的三个不同的亚型

那这些不同的亚型为我们临床通过精细分型

可以促进糖尿病的精准的防治

其中亚型1患者是年龄最小及最胖的

更容易被发现患有肾脏疾病和失明

亚型2当中容易出现癌症和心脏病的高风险

亚型3中的患者最常罹患心脏病

精神疾病

过敏和HIV感染

所以对我们在临床有预防的必要性

那么

为什么要进行个体化的治疗呢

我们在临床上发现

人群对胰岛素的敏感性不同

差异巨大

所以在糖尿病治疗过程当中

一定要针对每个人实施不同的治疗方式

就是我们所说的个体化的治疗

那么我们在进行个体化的治疗过程当中

就患者进行相应的基因组学的信息的检测

对我们的药物的疗效和预后是非常有帮助的

二甲双胍是我们一线治疗药物

但是

35%的患者单独使用二甲双胍没有理想控制血糖

而且它的疗效存在年龄和种族的差异

所以说

我们对糖尿病进行全全基因组单核苷酸的多态性分析

发现与二甲双胍的疗效的关联性的基因包括有11号染色体上的7个基因

所以说

我们在临床上其治疗效果是有差别的

那么大家也知道特殊类型糖尿病

我们分为八大种

我们在个体化治疗当中

我们能分别出来

我们就对他有所治疗

这些图谱呢

我们看到特殊类型糖尿病的体征

那么我们会有基因缺陷所造成的MODY

大家也知道了他有几个亚型

不同的亚型表现形式不一样

我想介绍一个病例

请大家来去验证个体化治疗的效果

这个男孩出生六个月

只有六个月的新生儿糖尿病

发现血糖达27mmol/L,在出生第四个月发现的

查C肽水平是偏低的

这是个孩子我们大家都会想儿童

新生儿肯定是1型糖尿病

但是他胰岛自身抗体是阴性的

根据公斤体重给他相应胰岛素治疗效果不好

家属与儿科大夫找到我会诊

我一看

这个孩子建议行基因检测

他不是单纯的1型糖尿病

那么基因检测发现是什么呢

是钾离子通道基因突变

导致胰岛β细胞钾通道持续开放

因此高糖无法刺激胰岛素的分泌

所以临床诊断新生儿糖尿病

钾通道基因突变所致

治疗给予磺脲类促泌剂

这个孩子治疗已经三年了

不用胰岛素

仅口服磺脲类促泌剂药物关闭钾离子通道

血糖控制一直很好

我们对这一类糖尿病

在临床上因为钾通道不能关闭而引起的

那么“靶向”治疗药物就是磺脲类促泌剂

有很好的治疗效果

第二个病例

那这个病例

发现糖尿病2年

在院外诊断1型糖尿病

使用胰岛素效果不好

他就是赖叽

他妈妈有糖尿病病史

这个病人走到我们面前一般情况欠佳

他那么赖

有糖尿病母系遗传史

又体型消瘦

我们询问的他记忆力下降明显

查体发现他听力下降

这个病例有没有特殊类型糖尿病的可能性呢

我们紧接着做了进一步检查评估肌力存在肌病

听力检查电测听提示神经性耳聋

他不是一个1型糖尿病合并周围神经病变

进行线粒体基因检测

发现这是个线粒体糖尿病

那么我们筛查线粒体糖尿病有什么意义呢

因为在中国

线粒体糖尿病患者的比例大约在2%左右

那么我们对这些人群能正确识别后

他的糖尿病临床治疗有所不同

因为这些糖尿病患者饮食要放宽

不宜做剧烈的活动

而且这类患者降糖治疗要以胰岛素治疗为主

不能用双胍类

用双胍类药物会加重他乏力

这个病人的治疗

我们还给了辅酶Q10以及对症处理

这个病人体力恢复

各方面都非常好

那么对这样的病人

我们针对性的治疗对病人带来很好的效果

那么在临床上

特殊类型糖尿病中

我们分八大类型

第七位当中有个非常见型免疫介导性的糖尿病

我把这个病例给大家介绍一下

这是一个57岁的病人

有1年半的糖尿病病史

这个病人主要的特点是什么呢

面部斑块状的色素沉着

而且

她的腰部也都有

空腹血糖超过15mmol/L

但是这个病人如果是糖尿病

查她的空腹胰岛素大于300UIU/ml

高于上限测不出

而且在院外使用胰岛素

一天使用284个单位胰岛素

血糖仍然很高

那么作为糖尿病患者

胰岛素水平很高

而且使用了外源胰岛素效果不好

胰岛素一天使用达284个单位

此外她的病史也很复杂

30年前诊断为甲状腺功能亢进

类风湿性关节炎10年

干燥综合征8年

6年前诊断为继发性血小板减少

诸多免疫性疾病

这个病人他的体征上有毳毛增多

有猖獗齿

裂纹舌

皮肤皱褶色素沉着

身上的毳毛增多

有严重的胰岛素抵抗—有高胰岛素血症

胰岛素治疗效果差

存在自身免疫系统异常

血沉快

补体C3是降低

多种自身抗体是阳性

多种自身免疫性疾病病史

那这个病人在我们面前

他是一个什么病呢

那么严重的胰岛素抵抗加上自身免疫性疾病

那么我们考虑他是B型胰岛素抵抗综合征

B型胰岛素抵抗综合征

在临床上

往往存在着抗胰岛素受体抗体

胰岛素分泌多了

通过受体抗体

不能和受体结合

所以说胰岛素在血液里浓度非常高

而且由于受体

大家知道胰岛素需与受体结合以后才能发挥降糖作用

胰岛素与受体抗体结合了

反而不与相应的胰岛素受体结合

那么胰岛素就在体内而逐步的升高

我们对这个病人做了检查

抗胰岛素受体抗体

明显高于正常的3倍

那么这个病人临床诊断为胰岛素抵抗

那接下来治疗

只要诊断清楚下一步的治疗

这个病人精准治疗就需要降低我们相应的受体抗体浓度和活性

给予甲强龙

免疫抑制剂

那么院外胰岛素最大量曾经用到280单位

给予免疫抑制剂及激素治疗后

这个病人停用了胰岛素

加用胰岛素增敏剂

这个病人血糖控制得非常好

所以说我们大家

对一些类型有所认识

还有其他遗传综合征伴发的糖尿病

大家也知道

介绍下面这个病例

这名患者是一个小姑娘17岁

15岁时发现血糖增高

诊断为糖尿病

当时15岁身高只有139厘米

身材矮小伴有糖尿病

当地的医院医生就考虑身材矮小伴有糖尿病

是不是一个Turner呢

当地查染色体没异常

我们在临床上来评估

这个孩子骨龄落后

符合10岁的骨龄表现

生长激素激发试验提示生长激素缺乏

垂体扫描提示垂体发育不良

是单纯性生长激素缺乏引起的矮小吗

矮小加上特殊的面容给我们一种提示并非如此

我们在临床上发现

她的第二性征不发育

评估是一个高促性腺激素性性腺发育不全

妇科超声显示未查见卵巢

膀胱后有一个始基子宫

该患者的特点是矮小

特殊面貌

高促性腺激素性性腺功能不全

所以说

这个病人我们还是高度怀疑是Turner综合症

但是大家知道Turner综合症我们一般的染色体检查呢

不能发现嵌合体

那么对特殊情况下

我们进行染色体数目荧光原位杂交

结果提示这是一个Turner综合征嵌合体型

所以说我们大家在临床上对于身材矮小

新生儿的颈璞或先天性的淋巴水肿

多种躯体畸形

高促性腺性激素性性腺功能不全

这些人群

我们要注意染色体核型分析

临床体征提供第一线索

包括一些嵌合体

所以根据临床的证据和线索

考虑到基因检测假阴性的可能性

分析改进

特殊类型糖尿病的精准医疗

需要我们大家对糖尿病加深认识

糖尿病不仅仅是1型

不仅是2型

不仅要在在临床上认清高血糖

尤其是对特殊类型糖尿病——MODY

A型胰岛素抵抗

B型胰岛素抵抗

脂肪萎缩等等

这些综合征以及在临床上我们发现的特殊类型糖尿病

为之个体化的治疗和管理理清思路

我今天的汇报就到这里

再次谢谢大家

非常期待呢

我们的研究生们对内分泌领域感兴趣

而且通过你们的努力

我相信将来山东大学齐鲁医院内分泌科会有一个更好的未来

谢谢