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同学们好

这次我给大家讲一下精准医学与乳腺肿瘤方面的一些知识

我来自山东大学齐鲁医院乳腺外科

我的专业是一名外科医生

之前的讲座提到平台建设等等的重要性

在我们临床实践当中

我想讲一下乳腺肿瘤的精准诊疗

首先以实际的例子讲一下精准诊断

大家知道我们乳腺疾病的筛查诊断

主要是通过体检

主要检查手段是钼靶和超声

至于这两种检查方法哪种更好

我认为没有更好

某些病变可能超声更敏感

某些病变例如钙化

可能钼靶更敏感

以一个实际的病例为例

这是同一个患者的超声报告

体现了精准医疗时代里的不精准

不同的诊断医生给予了不同的诊断结果

右边的超声报告诊断为双侧乳腺增生

这是不需要手术的

左边的超声报告给出的诊断是怀疑导管内病变

导管内病变有可能和癌变的关系密切一些

对于这种病变我们多数医生建议手术

简单的一个彩超

不同的人给出不同的诊断

会影响医生给出不同的后续处理建议

所以精准治疗的时代

关键的环节在什么地方

今天并不是去追究不同的医生谁对谁错

而是说在精准医疗的时代

可能你碰到不同的医生

可能就会存在诊断的不精准

这要靠我们临床医生进行判断

我们相信哪一个超声诊断报告

或者是让第三个诊断医生再进一步的做超声的诊断

来看另一个病例

钼靶是筛选钙化最好的手段

大家可以看到

这位患者钼靶轴位左侧和右侧都有钙化点

在圈出来的地方可以看到钙化

放大看钙化更明显

对于这种钙化

有经验的医生会建议两侧都要做手术

因为两侧都会怀疑是乳腺癌

但是我在阅片的时候注意到了一点

右侧钼靶上的钙化点怎么会延伸到了皮肤

这让我感到比较特殊

当然cooper韧带处有钙化也有这种可能性

但是极少见

所以我怀疑这个钙化灶是不是假的

会不会是污染造成的

因为我们确实碰到过污染的情况

比方在钼靶的夹板上有造影剂污染就可以看到这种钙化

这种污染因为是夹板上有造影液导致的

所以它的特点是固定的形状

两侧乳房拍钼靶时两侧的钙化会是同样的图像

那可能是污染

但是这位患者左侧和右侧钼靶所见的钙化形状不一样

这让我排除了夹板导致的污染

但我还是考虑会不会是别的原因造成的污染

我看到这个病人的乳房皮肤上稍微有一些小点点

询问过后

患者告诉我做钼靶时乳房相应位置贴了膏药

患者来就诊时把膏药揭掉了

但就是当初这些膏药造成了在钼靶下极其像癌的钙化点

我让她用纸擦了一下

然后再去做钼靶

结果钼靶上什么钙化都没有发现

证实这个病人就是由于贴膏药造成了这种污染

在钼靶上显示出极像恶性肿瘤的钙化灶

如果没有考虑到污染可能就会给她做手术了

所以说在精准医疗的时代

一些假象会影响我们的判断

这是精准诊断

下面这个例子是发生在日本

一位中国患者找日本专家看病

这个日本专家知道我在日本做过病理

他告诉患者可以参考我的意见

这位患者同样的标本到不同的病理科给出不同的病理诊断

一个是异型增生

另一个是非浸润性癌

癌是必须手术的

你看日本的医生也很认真

左边的医生说她是很早期的癌

只要做了手术就可以了

右边的医生说她是一个异形

不是癌

观察就可以

该相信谁呢

我看了之后

结合她的临床病史等等

我观察到这还是一个非浸润性癌

我建议她最好的办法是在日本再去找几家医院会诊病理诊断看看

结果判断的是非浸润性癌

于是做了乳房的手术

所以说在精准医疗的时代

这种不精准随时会发生

好多因素会影响

在精准医疗的时代

我们用分子的方法对肿瘤可以进行分子分型

精准的分子分型也是一个问题

乳腺癌可以提取成千上万的基因

对表达谱进行分类

这在2001年就已经开始了

但是在临床工作当中

不可能每个病人都做这种基因分型

可以代替的方法就是免疫组织化学

大家可以看用免疫组织化学的方法检测的几个指标

对应刚才的基因分型

并不是完全一致

也就是说

原本提出来这种多基因的基因分型

比方说Luminal A型 Luminal B型等等

我们用免疫组织化学的方法只是一个大体的代表

只是一个大体的代表并不是完全一致

基因谱和免疫组化表达不完全一致

在分子分型精准医疗的这个时代

它的标志性的特点就是分子分型

而我们用的这个简单的方法并不是很精准

也就是说

在精准医疗的时代

确实存在着分子分型的不精准

简单的说

一个游戏规则

我就将基因分型简单化

没办法测成千上万的基因

那我们就做几个代表性的指标进行分型

你说这种分型有意义还是没有意义

当然也是有意义的

就分成了不同的人群

可以对治疗提供参考

另一个问题

有的乳腺癌无法做手术了

我们可以用简单的方法（穿刺活检）提取标本进行分子分型

大家都可以理解这是取样

但这种取样是否有代表性

我们穿刺每一针病人都会很害怕

就像给她打枪一样

一针就是一枪

取几枪才能够代表这个肿瘤的全貌

这是我们好多临床医生在精准医疗的时代没有考虑的问题

认为组织取出来检测一下就可以了

我设计了一个研究

每个病人取6针组织进行病理评价

第一针组织评价一下

第一针加第二针组织评价一下

第一二三针加起来再评价一下

以此类推

这样的目的是模拟我取一针组织的时候能不能代表肿瘤的全貌

还是需要取一加二

还是需要取一加二加三才能代表肿瘤的全貌

我们研究了一系列的标本

得出了什么结果呢

对于良恶性的诊断最少需要两针

如果是要研究它的免疫组织化学的话需要四针

所以说

我们在精准医疗的时代

做穿刺活检检查

如果目的是做良恶性诊断的话取两针

如果是要做肿瘤分子分型的话就需要四针

另外这个分子分型是不是恒定不变的呢

如果我们取了

我们举一个例子

这位病人在打化疗之前进行了肿瘤穿刺活检

结果是ER阳性

PR阳性

HER2阴性

Ki67 70%

患者打了几个周期化疗之后做了手术

大家可以看到术后病理结果出现了变化

ER变成阴性

PR阴性

HER2阴性

这就让我们进行了思索

精准医疗的时代

分子分型是不是会随着治疗的变化而出现变化

我们对这个问题也进行了研究

结果确实世界上也报道了一些文献

打化疗会让这些指标出现变化

我们也在2011年发表了文章

所以说这种“复查必带”我刚才提到会更重要

要看这个分子分型是在治疗的什么时候进行的判断

不要认为一次的分子分型就是肿瘤的分型的全貌

谢谢