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同学们大家好

今天我们一起讨论精准医学与肿瘤系统治疗

肿瘤是一种常见病

这是全球15种常见肿瘤

在不同性别

不同地区

肿瘤发病和死亡的情况

我们可以看到

不管是男性或女性

呼吸系统和消化系统都是最常见的肿瘤

当然我们也可以看到在男性

前列腺癌和女性乳腺癌是目前发病和死亡非常高的肿瘤

肿瘤的诊断是在病理或细胞学诊断的基础上

进一步明确分子诊断这样的精准诊断来发展

当然在诊断过程中很重要的一点

对病变程度的判断通过功能显像可以做到精准的分期

目前

精准诊断（包括分子诊断和精准分期）为肿瘤的精准治疗奠定良好的基础

肿瘤治疗目前强调肿瘤的综合治疗

也就说根据病人的机体状况

肿瘤的病理类型

侵犯的范围和发展趋势

有计划地 合理地使用现有的治疗手段

最大程度的提高治愈率

并且改善病人生活质量

MDT是肿瘤综合治疗实施的最主要途径

它是以病人为中心的多学科治疗模式

多个学科相互协作

为患者提供最好的诊疗决策

最终一个是缩短

病人诊断到治疗的事件

第二个可以是

病人最佳的治疗得到一个最好的实施

并且为不同的学科之间提供非常好的交流学习机会

现在我们作为肿瘤内科来讲

抗肿瘤新药研发速度加快的情况

并且随着我们精准医学的发展

而且治疗愈加精准

当然了我们国家现在

很多新药研发公司来讲

也在不断地发展和壮大也就是说

再加上我们中国人群的人口数量和患者群体

所以说

现在其实更多的开展国际多中心的一些临床研究

当然我们现在我们国家新的制药公司来讲也在不断的

在全球进行布局这样一个情况

所以说抗肿瘤新药的临床研究来讲

也是我们目前非常重要的一块

精准治疗的目的

无非就是两方面

一是通过精准的检测预测药物疗效

二是通过精准的检测

达到预防药物毒副作用的情况

所以今天我们主要的把肿瘤精准药物治疗分成四个部分

第一部分传统的肿瘤化疗和内分泌治疗

第二部分驱动基因的靶向治疗

第三部分肿瘤的免疫治疗

第四部分肿瘤的抗心血管药物治疗

我们先看肿瘤化疗和内分泌治疗的情况

化疗是目前肿瘤综合治疗的重要治疗手段

如何能够提高化疗疗效

那么我想几个方面

包括提高剂量强度

增加剂量密度或改变给药方法

可以进行药物联合以及个体化化疗等

那么在我们精准医学下

我们是不是可以做到精准个体化化疗呢

我想我们现在可以通过药物遗传学

药物基因组学来指导个体化的化疗

那么首先我们可能

主要的对一些药物的疗效的预测分子

那么我们现在可以做到一部分研究

第二部分我们刚才提到对药物的不良反应的监测

第三部分精准医学下我们是不是指导治疗策略的实施

谈到对化疗药物的疗效预测

如非小细胞肺癌化疗疗效

其实在这方面的研究已经非常多我们可以看到

这是在很多的著名的杂志上发表的

对我们化疗预测的不同的方案不同的指标

许多研究结果都是阴性

当然在其他的很多肿瘤来讲

对化疗疗效的指标到目前为止都没有太多

未能纳入到指南推荐的情况

所以说目前整体来讲还是处于研究的阶段

对UGT1A1检测可以预测伊立替康的不良反应

已经在临床上广泛的进行实践

这其实在对我们山东地区的两千多例

对UGTY第28位和第6位点进行检测的这样一个情况

这里面我们可以看到这两个问题同时有突变的一些情况

我们有一百多例

我们可以看到他和我们不良反应之间

尤其是中基位细胞减少和腹泻之间是有一定关系

除此之外在我们这个研究里面的我们可以看到

他还与我们的体能状况 血红蛋白的水平

肿瘤转移这些不同的数量也还有明显的关系

所以说有的时候我们单个基因检测在一定程度上能够反映

我们某些药物的这样一个不良反应的预测

当然我们又要考虑全新非常多的一些情况

另外对II期结直肠癌术后辅助治疗是非常有争议的一块

当然在分子检测这一块是不是可以知道我们这种辅助治疗的选择

我们可以看到MSI-H(高微卫星不稳定)或dMMR通常预后较好

很难从5-Fu类药物治疗中获益

如果我们确实存在这样一个情况的话

那么我们认为这部分群体来讲可能属于低危的

一般不需要给予化疗

如果没有存在我们是中高危的情况那么我们可以给予相应的治疗

对II期结直肠癌术后辅助化疗来讲在临床上通常给予传统的方法

来进行危险度的分层

我们有低危的和高危的这个情况

你可以看到我们对低危和高危如果都不给相应治疗的话

他们中间的这种HR值是三点几

如果我们在左侧这个图可以看到

用ctDNA检测来进行危险分层治疗

如果CTDNA是阴性的和阳性的相比较的话

那么同样给以化疗的话你可以看到他们的IP价值是非常高的

那么同样的我们对

如果用传统的这个方法我们给予右侧这个情况

那么对同样是低危的群体来讲

如果他的CTDNA是阳性的和阴性的相比较你可以看到

他们HR值差距是非常大的

那同样的如果是我们传统的方法是个高危人群的话

如果我们用CTDNA去检测的话

如果是阴性和阳性之间他们之间差距也是非常大的

也就是说这个研究的临床结果说明在我们二期的

这种结肠癌我们如果用传统的方法给予分层的话

对我们临床治疗来讲仍然是有一定局限性

这个研究由于例数我们还是有一定的限制

还需要更进一步大样本临床研究指导我们临床实践情况

肿瘤的化疗需要根据不同的治疗目标

除了考虑患者年龄 体能状况 合并症和心肝肾功能这类情况以外

在个体化精准医学指导下

组织实施相应的化疗

肿瘤内分泌治疗

激素依赖性肿瘤如乳腺癌

前列腺癌等

仍然保留着它的激素受体和对激素的依赖性

对相应的激素的改变或者激素受体拮抗剂对这部分总的来讲呢

内分泌治疗会起到重要的治疗作用

在肿瘤内分泌治疗的过程中

几种常见现象应该注意

第一个就是激素治疗抵抗就像我们化疗耐药一样

激素受体基因的突变应该是肿瘤获得性激素抵抗表型的分子基础

正是由于这种激素受体基因的突变

另外一种现象就是我们所谓的激素治疗的撤退反应

实在我们激素治疗过程当中我们有一部分给予相应的激素治疗的时候呢

虽然激素耐药但是一部分患者

在这个过程中我们把相应的激素治疗的时候给他停掉

可能这个病人来讲带来的是相应的一些症状也好

肿瘤标志物也好甚至会出现我们的影像学了一些改变

那么会缓解这相应的那些表现

那么这就是我们所谓的激素治疗的撤退反应

其实我们在前列腺癌的时候我们也发现在临床上

个别的这种患者来讲激素撤退治疗的反应能够超过两年

当然我们原来治疗着不同的药物的话他们之间的差距是有的

第三个现象 就是激素治疗的点火现象

也就说在激素治疗的初期

病人的症状 肿瘤的指标

甚至PET-CT扫描病变可以有短暂的加重现象

但有的时候很有意思的说

这种现象常常预示着进一步激素治疗有效

其实谈到肿瘤内分泌治疗我想我们

简要介绍前列腺癌的内分泌治疗问题

ADT是前列腺癌的一个标准治疗

那么ADT的治疗方法能够阻断睾丸来源的雄激素

其实我们知道ADT的治疗创建的时候是

Charles B. Huggins这样一个科学家

这个是在四几年首先创建了这样一个治疗

其实他获得了1966年的诺贝尔奖

到目前为止ADT的治疗仍然是我们转型前列腺来治疗非常重要的一个手段

到目前为止随着现代医学的发展

新型内分泌治疗也在不断产生

这里介绍一个药物如阿比特龙

你可以看到由于他的作用特点他可以抑制

CYP17酶那么17α-羟化酶

阻断之后可以有效的阻断睾丸 肾上腺

甚至对肿瘤来源的激素的可以达到一个明显的阻断

甚至有的时候可以达到是他的血清睾酮的水平几乎以零的这样一个水平

所以说我们现在对

新型的内分泌药物在前列腺炎治疗过程当中

那么第一个

精准医学下是不是可以指导新型内分泌治疗药物的选择

第二

新型内分泌药物在早期激素敏感阶段（mHSPC）作用如何

那么在最早期的时候激素敏感阶段是不是有作用

第三新型内分泌药物是否能够替代ADT治疗

我想这个片子我们可以看到

在转移mCRPC的时候这种新型内分泌药物治疗的时候也可以看到

如果去检测血液当中循环肿瘤细胞（CTC）中雄激素受体剪接变异体

叫AR-V7的表达

如果是这种表达的情况

对新型的阿比特龙和恩杂鲁胺耐药效果是不好的

我们可以看到不管是PIC的情况还是PFS OS情况来讲

都可以看到他们之间的差距

第二方面就说我们知道这个转移性前列腺癌预后是不好的

既然这种新型的激素治疗在转移性mPCa方面起到非常重要的作用

那么在我们激素敏感这个阶段你可以看到这么多的研究

包括阿比特龙 包括恩杂鲁胺 包括阿帕鲁胺

你可以看到它主要终点都是OS的话

他和我们单一的ADT相比较的话

带来的获益都是非常显著的

你可以看到HR值几乎是相近的情况

另外一个其实在mCRPC的情况下

我们加或者不加ADT的情况下

是不是对我们这个整个的睾酮水平是有影响的

这个研究你可以看到单一的阿比特龙

和阿比特龙加上ADT之后

他对这种雄激素也就是睾酮的水平下降的比例来讲

其实两个几乎是一样的

在一个你可以看到他下降中位值的话两个也几乎是相同的

所以这个研究给我们提示

单一的阿比特龙可能会达到阿比特龙加上ADT相应的作用

同样的其实不光是睾酮的问题

那我们对相应的疗效是不是有影响呢

你可以看到对PFA那么两组之间

其实整个的下降水平是一致的

另外对12个月影像学的PFS来讲

两组之间也没有差异

所以说这个研究说明

单一的阿比特龙

其实达到一个和联合ADT相应的一个治疗的水平

所以说新型的激素来讲

对我们当前的ADT治疗这种观念来讲

带了一个非常大的一个挑战

其实这个研究叫LACOG0415这个

其实想探讨一下对

激素敏感这一块

我们单一的ADT和ADT新型的激素治疗

是不是达到同样的结果的话他涉及到这样一个研究

你可以看到A组里边是ADT加上阿比特龙

那么最后一组他是

阿比特龙加上阿帕鲁胺

中间是阿帕鲁胺这一个单药

那么在这样一个情况下你可以看到

在25周的时候PSA小于0.25ng/ml这个比例来讲

你可以看到第一组和第三组几乎是一样的

那么你再看到睾酮水平下降来讲

两组其实达到同样的效果

所以说对雄激素通路这个抑制来讲

传统的ADT治疗的讲其实结果应该是比较一致的

当然其实我想对我们传统的ADT治疗来讲

我们还需要更多的研究

来进一步的探讨这样一个问题是不是能够新型的这个药物

是不是能够替代我们的ADT来讲还是非常重要的

所以我们就对这个章节里面对肿瘤精准治疗

化疗和内分泌治疗做个简要的小结

就说化疗内分泌治疗

是肿瘤综合治疗的一个重要的手段

化疗疗效的预测到目前为止我们精准医学来讲

尽管做了非常普遍的研究

但目前来讲知道我们临床还需要更多的这种研究来进一步的探讨

在转移性激素敏感前列腺癌这个阶段的讲

强化治疗可能会给患者带来更好的预后

当然我们新型的内分泌治疗药物

可能对我们当前持续的ADT治疗的观念带了一个重大的挑战

这样一个情况

好

谢谢各位