当前课程知识点:中医内科学 > 第二章 肺系病证 > 2.2 不能见咳止咳——咳嗽 > 咳嗽
大家好
这次课我们先来看一个通过情景模拟展示的病例
你好
我是杨医生
请问您主要哪里不舒服啊
医生你好
我这几天总是咳嗽
那你咳了几天了
你觉得是什么原因引起的
3天前开始咳嗽的
回想起来我觉得应该是那天受凉后就开始了
那你咳嗽有痰吗
痰很少
总感觉痰粘在喉咙
咳也咳不出来
有时候就是干咳
那你观察过痰咳出来是什么颜色吗
痰有点黄
那你有那个鼻塞流鼻涕
打喷嚏这一症状吗
鼻子有点堵
还流鼻涕
那鼻涕是什么颜色呢
也有点黄
有怕冷
发热这些症状吗
怕冷不明显
有时候会觉得发热
手脚心发热吗
没有觉得手脚心会发热
你觉得
咽喉痛吗
口干吗
喉咙不痛
主要是喉咙干
口干
鼻子也干就很不舒服
那你平时的这个精神啊
胃口 睡眠怎么样
都还可以
大小便怎么样
小便有点黄
大便这几天不好解
有点干
嗯
我来看看 把舌头伸出来
好 舌质红 苔薄黄
然后把下脉
换个手
脉浮数
以上这个病例怎么诊断
是风热感冒
是风热咳嗽
不对
是阴虚咳嗽
大家觉得甲乙丙谁说的对呢
首先三个人在诊断上就有分歧
我们来看这个患者到底是感冒还是咳嗽
这两个病在临床上有时是容易混淆的
混淆的主要原因是没有抓好主诉
我们来看一下这两个病例怎么诊断
这两个病例乍一看几乎一模一样
都是恶寒发热
鼻塞
流黄涕
咳嗽咳黄痰
舌红苔薄黄
脉浮数
很容易把他们都诊断为感冒
但是我们仔细观察就会发现
两个病例的主要症状不一样
第一个病例是以恶寒
发热
鼻塞
流涕为主症的
咳嗽只是伴随症状
但是第二个病例是以咳嗽
咳痰为主要
症状
恶寒
发热
鼻塞
流涕是伴随症状
因此
第一个病例的诊断是感冒
第二个病例是咳嗽
所以主诉非常重要
主诉错了
治疗的方向就错了
那我们现在来看这个病例
患者的主要症状是咳嗽
所以诊断就明确了
然后再来看看患者的病史和临床表现
通过询问患者起病的缓急
病程的长短
咳嗽的一些伴随症状
可以初步判断是外感还是内伤咳嗽
两者的区别有三点
外感咳嗽一般
起病急
病程短
多由外感六淫引起
伴有恶寒
发热
鼻塞
流鼻涕的表证
而内伤咳嗽起病缓
病程长
多由饮食不节
情志失调
劳累过度导致
伴有各种里证的症状
第二
临床表现的问诊
首先要问主要症状的特点
包括咳嗽的时间
节律
音色
痰的量色质味
其次再问伴随症状便于辨证
其中最具有辨证意义的是痰的情况
干咳
痰量少
属燥 阴虚
痰色白质稀为风寒或虚寒
色黄质稠为肺热
痰白或灰
量多 为湿
腥臭味为痰热
味甜属脾 味咸属肾
第三
体征
咳嗽的患者
我们要做肺部的体格检查
特别是肺部的听诊
第四
实验室检查
咳嗽的患者一般建议检查血常规 痰培养
胸部X线
CT 等
根据不同情况进行选择
以寻找咳嗽的原因
接下来我们来分析一下乙和丙谁说的对
是风热咳嗽还是阴虚咳嗽
病例中
病程只有3天
病程短
患者除了咳嗽
还有恶寒
发热
鼻塞
流涕这些表证的症状
所以初步判断为外感咳嗽
刚才乙看到了患者流黄鼻涕
口干
舌质红
苔薄黄
脉浮数
就认为是风热证咳嗽
但是我们仔细想想
风热犯肺证的辨证要点
一般痰是黄稠的
但是我们再看看该患者的咳嗽是干咳
痰少
这个和风热犯肺证是矛盾的
而且还有鼻干口干
大便干的症状
这些都是津液亏虚的问题
所以我们要考虑这是风燥伤肺证
燥邪最大的特点是损伤津液
表现为一派干的症状
比如鼻干
口干干咳
皮肤干
小便少
大便干
这些和病例的症状比较贴合
所以甲乙丙的结论都错了
他们都只看到了患者的部分症状
没有把所有症状综合考虑
所以临床上我们思考问题一定要全面
不能仅凭一些零碎的资料就妄下结论
这是对患者不负责任
也容易误诊和漏诊
接下来我们要思考另一个问题
风燥伤肺证分为凉燥证和温燥证
那这个病例到底是哪一个证型呢
凉燥证和温燥证的相同点是都有一派干的症状
不同点有两点
一是发病的时间
凉燥证发病一般在深秋时节
温燥证在夏末初秋
二是伴随症状不同
凉燥证除了干的症状
还伴有风寒证的症状
温燥证伴随的是风热证的表现
所以两个证型的代表方也不同
温燥证用桑杏汤清宣温燥 润肺止咳
凉燥证用杏苏散轻宣凉燥
理肺化痰
那我们来看看这个病例
患者除了干的症状外
还伴随有鼻塞
流黄浊涕
轻微发热
舌质红苔薄黄
脉浮数等风热表证症状
所以应该诊断为温燥证
这里也要注意一下
风燥伤肺证和肺阴亏虚证也需要鉴别
两证的相同点都是干咳
痰少甚至咯血
口干舌燥
鉴别要点为病程长短
是否有表证以及舌脉象
确诊后
我们来看如何治疗
选方为桑杏汤
根据方歌先写出基本方
桑叶疏风解表
杏仁 浙贝母化痰止咳
化痰止咳
南沙参 栀子润燥清热
然后进行加减
干咳严重者
可将桑杏汤里面的浙贝母换成川贝母
苦杏仁用甜杏仁
也可以用枇杷叶润肺止咳
风热表证明显者
可加金银花
连翘
薄荷疏散风热
津液损伤明显者加麦冬
玄参
玉竹滋养肺阴
最后我们来借助思维导图总结一下本次课的内容
要求大家能准确诊断咳嗽
能区分外感和内伤咳嗽
能准确辨证咳嗽的风热犯肺证
风燥伤肺证和肺阴亏虚证
能鉴别温燥证和凉燥证
并开出处方
谢谢大家的观看
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