当前课程知识点:中医内科学 > 第三章 心系病证 > 3.2 心痛的感觉是什么?——胸痹 > 胸痹
大家好
这次课我们先来看通过
情景模拟展示的一个病例
您好
我是杨医生
请问您那里不舒服
我这3天有时会胸痛
想来看看
那你以前有没有这种症状
我这个毛病啊
5年前就有了
只是发的没现在这么频繁
那5年前发病您还记得是什么原因引起的吗
跟现在也差不多
遇到天气冷了或者那段时间太累了
就会胸痛
我3天前也是早上起床去买菜
天有点冷
就在路上痛起来了
那胸痛一般痛在什么地方
您能指一下吗
这里
痛起来什么感觉
也不太好说
有时候痛得明显点
像针扎了一下
有时候不明显
就是觉得闷闷的
一般要痛多久
说不准
有时候几秒钟就过去了
有时候要痛五六分钟
有没有超过15分钟
没有15分钟这么久
一般痛起来 怎么缓解
一般痛起来我马上坐下来
休息一下慢慢就好了
有时候不行的话
我身上带着速效救心丸
就舌下含服几粒就能缓解
那您去医院做过什么检查吗
有啊
我这几年前前后后做了好几次心电图了
动态心电图也做过
医生就是说我心肌缺血
是心绞痛
您有什么基础疾病吗
我有高血压
8年了
一直吃硝苯地平
您平时怕冷吗
我比一般人都要怕冷
手脚经常都是冰凉的
特别是冬天
人家都说我
嘴唇经常都是乌青乌青的
您平时精神
胃口
睡眠怎么样
都还行
大小便怎么样
大小便也正常
请把舌头伸出来
我看下舌象
好
舌质紫黯
舌边有瘀点
苔白
让我把一下脉
脉沉弦紧
下面我们来看看刚才
这个情景模拟的完整病例
这个病例中的李阿姨患了什么病
她的主要症状是胸痛
一提到胸痛
在中医内科的疾病中
我们首先想到了胸痹这个常见病
也就是西医常说的心绞痛
但是我们也不能仅凭胸痛就确诊为胸痹
要从以下3个方面来综合分析
第一
病史
胸痹一般是40岁以上的人群
常具有高血压
血脂异常
糖尿病等危险因素
发病常见4大病因
寒冷
情志
饱食和劳累
这些原因可导致心脉痹阻
形成胸痹
第二
临床表现
胸痹的胸痛有什么特点呢
我们遇到疼痛
一般要从4个方面分析
疼痛的部位
性质
时间和缓解方式
很多人认为胸痹只发生在心脏的位置
如果你有这种想法
就大错特错了
典型的胸痹发作时
疼痛的部位一般在胸骨中上段或者心前区
但是也可以通过身体的内脏神经系统
放射到其他部位
但一般不会放射到下肢
这种
放射痛
可以放射到肩背
手
颈部
咽部
牙齿或上腹部
导致胸痹很容易被误诊为肩周炎
颈椎病
咽炎
牙病
胃病或肝胆病
因此
我们在临床上遇到上半身疼痛的患者
都要想办法排除是否为胸痹
第二
胸痛的性质
胸痹的疼痛常见有绞痛
刺痛
灼痛
闷痛
隐痛等
但是胸痹一定会痛吗
其实相当一部分患者在胸痹发作时
并不会产生明显的痛感
更容易出现的是胸闷这种感觉
患者一般觉得
胸口像压了块石头
或者
胸口像捆了绷带
常用
烧灼感
压迫感
胀闷感这些词汇来描述胸部的不适感觉
第三
胸痹疼痛时间较短
有些患者不舒服的症状一闪而过
有些只有十几秒钟
有些3-5分钟
但一般不超过15分钟
第四
缓解方式
胸痹的患者发作后
马上休息或者舌下含服硝酸甘油
速效救心丸等可缓解
接下来
诊断胸痹还需要参考实验室检查
一般我们可以建议患者检查心电图
超声心动图
心脏负荷试验
冠脉CT
必要时可做冠状动脉造影
了解了诊断标准
我们来看这个病例
从病史到临床表现再到实验室检查
都符合我们刚才讲的诊断标准
因此中医诊断该病为胸痹
西医诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病的心绞痛
但是我们在临床上要确诊还是需慎重
因此需要鉴别诊断
首先胸痹需要和真心痛相鉴别
真心痛相当于西医的急性心肌梗死
两者的不同点是真心痛疼痛更加剧烈
持续时间更长
达30分钟以上
含服硝酸甘油或速效救心丸难以缓解
可以配合心电图动态观察
及血清酶学等检查
以进一步明确诊断
此外
刚才提到因为胸痹疼痛的部位多变
所以需要和胃痛
胁痛
咽痛等鉴别
鉴别的要点主要是根据患者的既往病史
伴随症状以及实验室检查
明确了诊断
接下来我们来看看如何辨证
胸痹的辨证首先要判断是实证还是虚证
如果患者有神疲
乏力
头晕
面色苍白等表现
就要考虑虚证
但我们从这个病例来看
患者精神可
没有气短乏力这些虚证的症状
所以就要考虑实证
病例中的李阿姨每次发病
都是由于感受寒邪引起的
而且形寒肢冷
受寒加重
这是寒凝心脉的症状
同时胸部刺痛
面青唇紫
舌紫黯
舌边有瘀点
舌下络脉迂曲明显
这是心血瘀阻的症状
所以这个证型是寒凝心脉证和
心血瘀阻证的合并证型
因此辨证为寒凝血瘀证
治疗就从温阳散寒
活血化瘀入手
选用代表方枳实薤白桂枝汤
合血府逐瘀汤加减
如果胸痛明显者
可以加玄胡
失笑散通络止痛
瘀血症状严重者
可加丹参
郁金增强活血化瘀的作用
形寒肢冷甚者
可加制附子
细辛
干姜温阳散寒
痰饮明显
舌苔腻者
可加半夏
陈皮豁痰泄浊
如果兼有虚证
可加党参
黄芪
太子参
白术等补气药
这里特别要注意附子有毒
用法上要先煎
而且要告诉患者具体的熬药方法
胸痹这种病
除了治疗
预防也非常重要
作为医学生
我们在积极参加义诊活动
志愿者活动的时候
要把如何预防胸痹的措施向广大群众宣传
比如戒烟
戒酒
锻炼等方法
让胸痹少发生
不发生
为建设健康中国贡献我们的一点力量
最后我们通过思维导图小结一下本次课的内容
要求大家记住胸痹的病因病机
会诊断和鉴别
重点讲解了心血瘀阻证和寒凝心脉证
能辨证和处方用药
以上就是本次课的内容
谢谢大家的观看
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