利尿药在线视频

下面我们进入利尿药物的学习

这节内容我们要求掌握的内容有两个

氢氯噻嗪的理化性质

体内代谢

氢氯噻嗪利尿药作用机制

熟悉的内容有

利尿药的分类及其代表药物

各类药物作用靶点

螺内酯的化学结构

理化性质

作用机理

此外

我们要了解

利尿药运用中可能产生的副反应

利尿药是常用药物之一

是一类能促进体内电解质

主要是钠离子为主

和水分排出而增加尿量的药物

主要是影响肾小管的

重吸收功能而实现利尿作用

临床用于治疗青光眼

水肿

包括慢性心力衰竭并发水肿、急性肺水肿、脑水肿等

容量型高血压及充血性心衰等疾病

利尿药的主要靶器官是肾脏

它通过影响肾单位对钠离子

及其他离子的重吸收而发挥其药理作用

尿的生成过程包括

肾小球滤过

肾小管与集合管的重吸收与分泌三个过程

肾单位的每个组成部分

以不同的方式来完成肾脏的基本功能

因此它们也就成为了不同

类型的利尿药的作用靶点

利尿药直接作用于肾脏的不同部位

影响肾小管和集合管对Na+、Cl-等电解质

水的重吸收

促进电解质和水

特别是Na+的排出

增加肾脏对尿的排泄速度

使尿量增加

利尿药根据作用机制分为以下几类

第一类为碳酸酐酶抑制剂的

作用位点为近曲小管

通过抑制肾脏碳酸酐酶

减少碳酸氢钠的重吸收

Na+-Cl-协转运抑制剂

它的作用位点为远曲小管前段

和髓袢升支粗段皮质部

抑制Na+-Cl-协转运

使原尿Cl-、Na+重吸收减少

Na+-K+-2Cl-协转运抑制剂

它的作用位点则在髓袢升支粗段

通过抑制Na+-K+-2Cl-协转运

而起到利尿作用

阻断肾小管上皮Na+通道药物

作用位点在远曲小管和集合管

通过阻断Na+的重吸收和

K+的排出而起利尿作用

第五类药物

盐皮质激素受体阻断剂

作用位点同样在远曲小管和集合管

通过竞争性抑制醛固酮

和盐皮质激素的结合

下面我们分类进行学习

第一类利尿药物

碳酸酐酶抑制剂

碳酸酐酶是一种锌金属酶

它是体内广泛存在的一种酶

大量存在于近曲小管的上皮细胞中

碳酸酐酶具有将

体内二氧化碳和水合成碳酸的作用

碳酸可离解为氢离子

和碳酸氢根离子

而氢离子分泌到肾小管腔

与钠离子交换以促进钠离子的重吸收

当碳酸酐酶作用被抑制时

可使碳酸的形成减少

使得肾小管内能与

钠离子交换的氢离子减少

钠离子

碳酸氢根重吸收减少

结果增加了钠离子的排出量

从而呈现利尿作用

代表性药物为乙酰唑胺

结构上含有乙酰氨基

磺酰胺基

有些类似于我们学习的磺胺类抗菌药物

乙酰唑胺是第一个口服有效的

碳酸酐酶抑制剂

其抑制碳酸酐酶的能力

是磺胺药物的1000倍

长时间使用碳酸酐酶利尿剂

尿液碱性增加

体液酸性增加

当机体出现酸中毒时

碳酸酐酶抑制剂

就失去了利尿作用

直到体内重新达到酸碱平衡后

才能重新具有利尿作用

乙酰唑胺的利尿作用是有限的

目前主要用于治疗青光眼

属于低效利尿药

乙酰唑胺的衍生物醋甲唑胺

是将乙酰唑胺分子中活性

H用甲基取代得到

使其容易进入眼内抑制碳酸酐酶

降低眼内压

另一个碳酸酐酶抑制剂双氯非那胺

该药物为双氯苯上

有两个磺酰胺基取代

作用较乙酰唑胺缓慢、持久

由于其分子中含有两个磺酰胺基

因此

对碳酸酐酶的抑制作用较强

除了可抑制钠离子

钾离子的再吸收外

还能增加氯离子的排出

在临床上主要用于

治疗原发性青光眼

继发性青光眼急性期

和术前控制眼内压

尤其适用于对

乙酰唑胺有耐药性的患者

第二类利尿药

Na+-Cl-协转运抑制剂

本类药物分子中多含噻嗪母核

因此又被称为噻嗪类利尿药

主要作用于髓袢升支皮质部

和远曲小管前段

通过抑制Na+-Cl-协转运系统

从而使原尿Cl-、Na+重吸收

减少而发挥利尿作用

为最常用的利尿药物和抗高血压药物

该类药物不会引起体位性低血压

并能增加其他抗高血压药物的效能

和减少其他抗高血压药物的

体液潴留等副作用

代表性药物氢氯噻嗪

针对氢氯噻嗪的构效关系研究表明

在磺酰胺基的强吸电子作用下

2位的氢原子酸性最强

7位也可以产生呈现酸性

但较2位弱

这些酸性质子能够形成水溶性盐

氢氯噻嗪为中效利尿药

用于治疗多种类型的水肿

同时也用于高血压的治疗

还可用于治疗中枢性

或肾性尿崩症以及肾石症

大剂量或长期服用时会导致低血钾

通常使用KCl来补充钾

第三类药物

Na+-K+-2Cl-协转运抑制剂

此类药物作用于肾髓袢升支粗段

在Na+-K+-ATP酶的作用下

抑制Na+-K+-2Cl-协转运

干扰肾的稀释功能

和浓缩功能

作用强而快

所以又被称为高效利尿药

此类药物能增加肾血流量

对电解质平衡有较大影响

主要用于其他利尿药难以奏效

而又急需利尿的情况

如急性肾衰竭在早期的

无尿症或急性肺水肿

本类药物按化学结构可分为

含磺酰胺基结构的利尿药

苯氧乙酸类利尿药

4-噻唑啉酮类利尿药

含磺酰胺基的典型药物有呋塞米

分子中含有游离羧基及呋喃取代基

呋噻米结构中含有一个游离的羧基

亲水性强

利尿作用起效快

是一种强效利尿药

从结构衍变方面看

呋塞米属磺酰胺类利尿药

磺酰胺类利尿药是在

磺胺类药物的研究过程中发现的

临床上用于严重水肿

心脏性、肝硬化性、肾性

急性肺水肿和脑水肿

防止肾衰竭

加速某些毒物的排泄

以及上部尿道结石的排出

本品还具有温和的降压作用

对原发性高血压患者的

降压效能与氯噻嗪类似

但起效更快

可应用于抗药性高血压患者

较少产生低血钾

但是老年患者服用后

可产生体位性低血压

苯氧乙酸类典型药物有依他尼酸

本品为强效利尿药

利尿作用强而迅速

用于治疗慢性充血性心力衰竭

肝硬化水肿

肺水肿

脑水肿

肾脏性水肿及对其他

利尿药无效的严重水肿

该药用量过大或

长期服用可引起低血钾

大量静脉注射可出现耳毒性

甚至产生永久性耳聋

应引起注意

第四类利尿药物

为阻断肾小管上皮Na+通道药物

代表药物有氨苯蝶啶

化学名

2，4，7-三氨基-6-苯基蝶啶

氨苯蝶啶最严重的副作用

是高钾血症

因此补钾是不当的

而是应该定期检查血钾水平

氨苯蝶啶还可以与氢氯噻嗪

联合用药

两种药物导致的副作用相互抵消

氨苯蝶啶的其他副作用是恶心

呕吐和头痛

结构改造表明

当氨基被小的烷基胺取代后

仍能获得利尿作用

在苯环的对位引入甲基

利尿作用降低一半

在苯环对位引入羟基将失去利尿活性

第五类利尿药

盐皮质激素受体阻断剂

代表药物有螺内酯

螺内酯具有孕甾烷母核的一类药物

口服后

绝大部分立即被吸收

在肝脏很容易被代谢

生成坎利酮和坎利酮酸

其中

坎利酮为活性代谢物

其内酯环易水解为阴离子形式

这是一种无活性物

但坎利酮酸很容易酯化为坎利酮

螺内酯是醛固酮的竞争性抑制剂

盐皮质激素受体是一种

能结合醛固酮的细胞内蛋白

螺内酯与受体结合

从而竞争性抑制了醛固酮的结合

醛固酮不能与受体结合

使钠离子和氯离子及伴随的

水的重吸收受阻

这些受体主要分布在

远曲小管和集合管

螺内酯属于低效利尿药

一般用于醛固酮增多的顽固性水肿

如肝硬化腹水

肾病

慢性充血性心力衰竭伴水肿

主要副作用是长期

服用引起高血钾症

所以与氢氯噻嗪联合使用

可以克服其引起高血钾的副作用

此外

该药有抗雌激素作用

长期用药可导致女性多毛症

男性性功能障碍等

以上按照五种作用机制讲述了利尿药

并对每一类代表性药物的

作用机制和不良反应做了重点介绍

希望大家课后结合临床应用

掌握每类药物的特点