3.2 医学决定水平在线视频

我们知道

正常成人空腹血浆

葡萄糖的参考区间是

3.89

至6.11mmol/L

但是

WHO制定的诊断糖尿病的标准

空腹血浆葡萄糖的值是

大于等于7.0mmol/L

那么为什么不采用

6.11mmol/L

作为诊断糖尿病的标准

其诊断标准

大于等于7.0mmol/L

又是如何确定的呢

这就是今天与各位同学讨论的内容

医学决定水平

什么是医学决定水平呢

医学决定水平也称临床决策值

按照IFCC的定义

它是指

特定风险水平

或者某种疾病

发病概率的

临床判定限值

通俗地说

它就是有助于

临床做决策的检验结果的特定值

临床设定医学决定水平

其意义主要有三个方面

第一

判断疾病和非疾病状态

即

是否有病

第二

确定患者是否需要采取进一步的检查

或者治疗

第三

用于预后判断

医学决定水平可以是一个值

也可以是多个值

因不同检验项目而异

值得注意的是

并不是所有的检验项目

均有医学决定水平

在临床生物化学检验中

电解质

血浆蛋白 酶类 激素 代谢物

血液学指标

治疗药物

等检验项目

它们能够反映患者重要的

病理生理改变

因此常常设置医学决定水平

帮助临床决策

如表所示是电解质的医学决定水平

包括血液中钾

钠

氯

钙

二氧化碳

它们不同的浓度限值有不同的

临床意义

有助于医生的临床决策

和临床措施的实施

下面以血清钾为例进行说明

血清钾的参考区间是

3.5

至5.5mmol/L

高于5.5mmol/L称为

高钾血症

低于3.5mmol/L称为

低钾血症

但是

这两个浓度范围太广

对临床医生的价值有限

临床研究发现

血清钾小于等于

3.0mmol/L 时

患者会出现周身麻痹虚弱等典型症状

而且常伴有心律失常

而血清钾

大于等于5.8mmol/L 时

患者可能会出现

较大的健康风险

需要查找高血钾的原因

而血清钾

大于等于7.5mmol/L时

患者会有心律失常

需要临床紧急处置

由上分析可知

医学决定水平

对临床的诊断和治疗非常重要

其限值的准确非常关键

那么医学决定水平的限值

是如何确定的呢

主要有以下两类方法

一类是基于临床流行病学研究

它是对

群体的调查研究和队列研究

结合起来

确定医学决定水平

经典案例包括 脂类

血糖

糖化血红蛋白的医学决定水平的确定

表中

显示的是我国血脂水平及分层标准

将甘油三酯

总胆固醇

低密度脂蛋白-胆固醇

高密度脂蛋白-胆固醇

根据不同的浓度限值

分为

合适范围

边缘升高 升高和降低

它们分别提示

不同程度的健康风险

对医生和患者

具有重要的指导作用

另一类方法是综合考虑诊断试验的

特异度灵敏度和临床风险

最终确定医学决定水平

一个是大家熟悉的方法是

ROC曲线法

ROC曲线上

离左上角

即坐标（0,1）点

最近的

位置

对应的诊断值常作为医学决定水平

还有一个是贝叶斯分析

1975年Sunderman将

统计学方法用于临床鉴别值的确定

医学决定水平的制定

不但要依据健康人群的参考区间

也要根据有关疾病的分型

分期的测定值

同时还要考虑参考文献资料

以及听取对

实验诊断有丰富经验的医生的意见

医学决定水平是

在参考区间的基础上建立的

此图

说明了医学决定水平

与参考区间的关系

A组是

健康状态良好的人群

所得出的参考区间

在两个箭头之间

而B组是

某种疾病患者

DL1是一个医学决定水平

此值的左侧可排除

B疾病的可能性

DL2是另一个

决定水平

该值的右侧可确定患者有

B疾病

值得注意的是

医学决定水平与参考区间

有着本质差异

首先 医学决定水平是与

临床医生处理病理状况相关

而参考区间反映的是

生理健康的参数

其次

参考区间是群体的生物学参数

制订时需考虑

性别年龄等影响因素

是一个相对稳定的生理参数

而医学决定水平与

临床决策的类型有关

需要结合循证医学

它是不断修改完善的

其值也

是一个不断变化的

例如美国国家胆固醇教育计划的指南

甘油三酯的

医学决定水平第一版指南是

250mg/dL

而第二版修改为200mg/dL

第三版降低为150mg/dL

此外

在信息收集

统计分析方法

数据表示等方面也存在着明显的差异

最后给大家

介绍两个特殊且重要的医学决定水平

一个是临床分界值

另外一个是危急值

首先给大家介绍临床分界值

分界值也称临界值

又称为cut off值

它是检验结果

判断患者

正常或异常的一个界值

最理想的诊断试验

应该如

左图所示

正常人和病人

没有检验结果

分布曲线的重叠

取它们间的

D点为分界值

就能获得特异度和敏感度

均为100%的诊断效能

但是

这种情况在临床实践中几乎没有

大多数情况是

检验结果分布曲线

如右图所示存在重叠

那么此时分界点的位置

会直接影响检验项目的诊断效能

如果分界值变小

如图中D点向左移动

则会减少

假阴性而增加

假阳性

如果在

分界值增大

即图中的D点向右移动

则会增加

假阴性而减少假阳性

它们均能引起

诊断特异度和敏感度的改变

那么如何设置分界值呢

它的设置

需要结合临床

综合考虑

诊断敏感度和特异度

目前主流的方法是采用

ROC曲线法

另一个特殊而且

非常重要的医学决定水平是危急值

顾名思义

危急值是指提示患者个体

或者群体的生命

处于危险状态的检验结果

我们在医学生誓言中都宣誓过

健康所系

性命相托

危急值可是真正的

性命相托的检验结果

务必引起同学们的高度重视

大部分危急值

都有危急高值和危急低值

高于危急高值

或者低于危急低值都说明患者的生命

处于危险状态

它提示医生

应该立即采取有效适宜的抢救措施

是否所有检验项目都有危急值呢

答案是否定的

只有少部分检验项目具有危急值

设置的标准包括

一是危及生命的极度异常的检验项目

二是与疾病的治疗转归

有紧密联系的检验项目

三是国家

重大传染病

如禽流感病毒H7N9亚型

等等

目前危急值的项目

和界值的大小的确定

没有统一的标准

可根据循证医学

临床指南

并结合医院情况

与临床医生

共同商讨确定

临床生化检验的项目的危急值

是较多的科室

我们表中列出了

常见生化检验项目的危急值

包括

血清钾

钠

钙

葡萄糖

pH值和胆红素等等

临床必需建立

并且严格执行危急值报告制度

它涉及危急值项目的选择

报告范围

和时限的确定

实验室信息系统

和医院信息系统的保障

等方面的内容

而且涉及到

检验科 信息科 护理部

临床医生等

不同部门和不同人员的有效配合

最终目标是保障

患者的医疗质量和医疗安全

一个医院可以通过两个指标

来评价危急值的管理水平

一个是危急值的通报率

另一个是危急值的通报及时率

前者反映的是

出现危急值后

通报给临床的状况

后者反映的是危急值结果确认

到与报告给临床医生的时间

是否符合要求

通过今天的介绍

不知同学们对医学决定水平的概念

是否有了一个清楚的认识

医学决定水平中分界值

和危急值

对临床决策非常重要

必须引起我们检验工作者的高度重视

本次课就到这里

谢谢大家