6.3 急性时相反应蛋白在线视频

同学们好

这次课我们介绍

急性时相反应蛋白

要了解急性时相反应蛋白

首先我们先要明确

什么是急性时相反应

急性时相反应

是机体在发生急性的

全身性或系统性炎症

比如说急性的感染

系统性红斑狼疮

类风湿性关节炎等

自身免疫性疾病

以及组织损伤

比较严重的烧伤

外科创伤 手术

心肌梗死 恶性肿瘤等等

机体此时

会产生系列的非特异性反应

称为急性时相反应

急性时相反应发生时

损伤组织部位的单核细胞

巨噬细胞会释放一系列的

紧急反应性细胞因子

统称为炎症相关因子

包括有白介素6

白介素1β

肿瘤坏死因子α β

γ干扰素

转化生长因子-β

血小板活化因子等等

在上述的

这些炎症相关因子的作用下

机体除了会出现发热

嗜睡 厌食以及神经内分泌

和代谢改变等等相应的变化

肝脏对多种蛋白质

合成量会发生明显的变化

有些种类的血浆蛋白质合成增多

分泌增强

有些呢反而减弱

其结果就是血浆中

部分蛋白质的浓度会发生升

降的变化

进而给机体带来一系列的生理

生化 营养状态等等改变

其中 血浆α1-抗胰蛋白酶

α1-酸性糖蛋白

α1-抗糜蛋白酶

结合珠蛋白

铜蓝蛋白

C-反应蛋白

以及补体C3 C4

纤维蛋白原等这些蛋白质的浓度

出现升高甚至显著升高

而另一方面

血浆中的前白蛋白

白蛋白

转铁蛋白的浓度

则相应地出现下降

凡是以上这些

在急性时相反应期间

浓度会发生升降变化的

血浆蛋白质

统称为急性时相反应蛋白

简写为 APRs

为了方便描述

我们将急性时相反应期间

浓度增加超过25%的

血浆蛋白质

称为正向急性时相反应蛋白

浓度下降超过25%的

血浆蛋白质

称为负向急性时相反应蛋白

而C-反应蛋白

降钙素原

和血清淀粉样蛋白A

是浓度增加幅度

非常显著的几种蛋白质

它们在急性时相反应期间

浓度可以显著提升到

正常值的1000倍以上

另外一些正向急性时相反应蛋白

包括血浆α1-抗胰蛋白酶

α1-酸性糖蛋白

铜蓝蛋白

结合珠蛋白

α1-抗糜蛋白酶

血红素结合蛋白

以及补体C3 C4

纤维蛋白原等等

负向急性时相反应蛋白

主要包括三种蛋白质

分别是前白蛋白

白蛋白

和转铁蛋白

研究发现

肝脏对上述的

急性时相反应蛋白的合成

进行调节的部分机制在于

正向APRs合成增加

是机体在急性时相反应时

自身防御机制的组成部分

比如补体的活化

有利于活化炎症细胞

调理吞噬细胞对病原体

进行清除

蛋白酶抑制剂合成增多

可以拮抗蛋白酶

对组织细胞的溶解破坏作用

又比如结合珠蛋白

对被破坏的红细胞中

所释放的血红蛋白

可以起到保护的作用

而纤维连接蛋白

可以促进内皮细胞粘附

扩张 增生

从而有利于伤口愈合等等

而负向APRs都是一些营养蛋白

这些蛋白质此时合成减少

就可以节省下来

更多的氨基酸

为合成正向APRPs提供原料

各种急性时相反应蛋白的浓度

并不是齐升共涨

而是按照一定的顺序次第展开

有些蛋白质浓度

可以在很短时间内急剧的上升

而且抵达峰值的时间

和维持较高浓度水平的时间间隔

也各不相同

从而反映出一定的时相

如图中所示

横轴代表炎症刺激后的时间天数

纵轴代表蛋白质浓度变化的幅度

我们可以发现

C反应蛋白

血清淀粉样蛋白A

降钙素原和α1-抗糜蛋白酶

首先升高

以 C反应蛋白为例

它是急性反应期的

一种主要的指示蛋白

在组织损伤后6～8h

就开始迅速上升

上升幅度可以达到

正常值的20～500倍以上

但是C反应蛋白

半寿期大约19个小时

在致病因素消除后

就可以很快恢复正常

血清淀粉样蛋白A的时相

与C反应蛋白类似

但是恢复正常的时间稍长一些

组织损伤后12小时

α1-酸性糖蛋白开始升高

24小时后α1-抗胰蛋白酶

结合珠蛋白

补体C4和纤维蛋白原开始升高

最后是补体C3和铜蓝蛋白升高

这些急性时相反应蛋白

通常在2～5d内达到最高值

然后相继在3周内逐步降低到正常

负向急性时相反应蛋白

如白蛋白 转铁蛋白

它们的浓度下降

和恢复也具有时相效应

急性时相反应蛋白的浓度变化

在血清蛋白质电泳图谱中

也可以反映出来

如图中所示的病例

除了白蛋白区带的浓度百分比

因为白蛋白的合成减少

而下降以外

α1和α2球蛋白

都会因为

正向急性时相反应蛋白的增加

而升高

患者血清C反应蛋白

它的浓度已经

超过了200mg/L

是正常值的400倍以上

因此

γ球蛋白区带的浓度百分比

也出现升高

从以上的介绍我们可以知道

急性时相反应蛋白的产生

与机体发生急性炎症反应

和组织损伤相关

随着感染状态的消失

组织的修复以及功能的复原

这些蛋白的浓度

也将逐渐恢复正常

因此急性时相反应蛋白

临床检测的意义

显然包括对急性感染

组织损伤的临床诊断

和鉴别诊断

还包括指导临床治疗

监测炎症进程

此外对于评估治疗效果

判定疾病预后等

都具有重要的意义

急性时相反应蛋白种类很多

在临床实践中

往往会优先考虑

选择去检测那些

升高时间最早

和升高幅度最大的蛋白质

C反应蛋白

是临床最常检测的

急性时相反应蛋白

下一个单元我们会专门做介绍

在这里我们先介绍另一个实例

就是近年来临床应用

日益广泛的降钙素原

降钙素原是无激素活性的

降钙素前体物质

是由116个氨基酸组成的糖蛋白

包括N端残基片段

降钙素

降钙蛋白三个部分

它主要是由

甲状腺滤泡旁细胞合成分泌

正常情况下

降钙素原

在健康成年人外周血中

含量很低

小于0.05 μg/L

以常用的检测手段无法有效地检出

但在细菌感染时

肝脏的巨噬细胞和单核细胞

肺以及肠道组织的淋巴细胞

和内分泌细胞可以在内毒素

α- 肿瘤坏死因子

白介素-6等的作用下

大量合成并分泌降钙素原

导致血清降钙素原的水平

显著的升高

3h以后就可以在外周血中检出

6 ~ 12 h 后达到峰值

可以升高达到1000倍以上

降钙素原

主要通过电化学发光法

和酶联免疫荧光法进行定量检测

这两种方法无论是特异性

敏感性还是精密度都很高

其中电化学发光法

是近年来发展较快的一种

发光分析方法

最低可以检测到0.02μg/L的降钙素原

同时它还可以实现全自动

高通量的检测

检测时间短

不到20分钟

酶联免疫荧光法为半自动检测方法

检测通量较小

单次检测时间相对来说较长一些

半定量的胶体金比色法

和定性的免疫层析法

虽然操作简单

不需使用特殊的仪器

但它的结果容易受到检测者的

主观因素影响

多用于床旁检测

降钙素原

是近年广泛应用于

全身细菌感染诊断

和鉴别诊断的新的血清标志物

不仅可用于全身细菌感染

早期诊断和鉴别诊断

反映疾病的严重程度

和炎症活动情况

对于疗效的观察

预后的判断

也具有很高的临床价值

还可以指导临床抗菌药物的使用

与传统的炎症反应指标相比

降钙素原

具有更高的特异性和敏感性

具体来说

有以下几个方面的临床应用

一 首先是应用于

严重细菌感染的早期诊断

血清降钙素原

它的水平在细菌感染后

2 ~ 3 h 就开始升高

6～12 h达到峰值

8～24 h后维持在高水平

随着病情的减退

而逐渐下降到正常水平

与其他的炎症指标相比

它不仅反应快速

敏感性 特异性高

而且半衰期长

稳定性好 容易检测

所以它是早期细菌感染

理想的诊断指标

二 应用于感染性疾病的鉴别诊断

细菌感染可以引起

全身性的炎症反应

PCT此时浓度会显著增高

病毒感染和真菌感染时

PCT的水平一般不升高

或者是轻微的升高

即使轻微升高

它的峰值与细菌感染时

想比较也相对来说比较低

因此检测PCT的浓度

可用于细菌感染

和病毒感染

以及真菌感染的鉴别诊断

比如有研究表明

在细菌性的脑膜炎患者中

PCT的浓度升高明显

而在病毒性脑膜炎患者中的

浓度 它维持在低水平

所以在儿科

PCT是鉴别诊断

儿童细菌性脑膜炎

与非细菌性脑膜炎非常敏感

特异的指标

不仅如此

PCT的检测

还可以有效地鉴别

是革兰氏阳性菌感染

还是革兰氏阴性菌感染

革兰阴性菌感染引起的

PCT的水平显著高于

革兰阳性菌的感染

此外

在发生慢性非特异性炎症

器官移植后

移植物抗宿主排异反应

自身免疫性疾病

肿瘤相关的发热等等情况下

患者的降钙素原的水平

不升高或者仅仅轻微升高

因此降钙素原水平

不仅可用于感染性疾病的

鉴别诊断

还可以作为发热等

疑似感染的病原学

和病因学的辅助诊断指标

第三个方面

是应用于全身感染

与局部感染的诊断

现在认为

PCT的检测是在严重的全身性感染

特别是脓毒症的诊断

和监测中是最好的特异性的指标

优于所有其他的炎性标志物

一般而言

局灶性的细菌感染时

PCT往往正常或轻度升高

中度全身炎症反应

或者严重的创伤

大型的手术

心源性的休克等等

PCT的水平在2μg/L以下

而当发生全身性的细菌感染时

血清降钙素原的水平

不仅与感染的严重性相关

而且其升高幅度

还与感染的严重程度呈正相关

全身炎症反应综合征

脓毒症 严重脓毒症

和脓毒症休克患者的降钙素原水平

依次升高

PCT水平升至2~10μg/L

提示脓毒症

严重脓毒症或脓毒性休克

具有高度器官功能障碍的风险

超过10μg/L时

高度提示为严重细菌性脓毒症

或脓毒性休克

并且常常伴有器官功能衰竭

具有高度死亡的风险

第四个方面

是监测脓毒症的治疗效果

和判定预后

动态监测

PCT 水平的变化趋势

可以判断病情的进展情况

及时调整治疗措施

和评估治疗效果

PCT持续升高提示感染加重

或者是治疗失败

PCT 降低则提示感染控制

和治疗有效果

有效的抗感染治疗

可使脓毒症患者的PCT水平

在24h后下降50%

PCT水平还可以对脓毒症的预后

作出判断

PCT 迅速下降

提示预后良好

PCT 维持原水平

或升高则提示预后不良

统计资料显示

脓毒症患者血浆

PCT 在72 h 内

下降如果超过80%

其病死率的阴性预测值

可以达到约90%

第五个方面

是指导抗生素在临床的合理使用

PCT 对鉴别细菌性

和非细菌性的炎症反应

敏感而特异

而且对于鉴别革兰阳性菌

和革兰阴性菌有一定意义

虽然实验室的细菌培养是金标准

但是实验室培养时间长

临床医生

可以在细菌培养结果出来之前

先根据 PCT 的水平

来判定是否需要抗生素治疗

以及如何选择抗生素的品种和剂量

这样既可以避免抗生素的滥用

同时又有助于患者得到

及时有效的治疗

同样的道理

抗生素治疗方案的调整和停用

也可以在

PCT监测水平的指导下进行

以降低发生细菌耐药

和不良反应的风险

最后是在其他疾病中的应用

其中既包括感染性疾病

又有非感染性疾病

大家如果有兴趣

可以找到许多

PCT在社区获得性肺炎

感染坏死性胰腺炎

急性的心肌梗死 创伤 手术

以及热休克

急性移植物抗宿主反应

自身免疫性疾病等

非感染性疾病中

查到很多的临床应用研究资料

好 这节课我们主要介绍了

急性时相反应

急性时相反应蛋白

及其临床应用

我们这节课 先讲到这个地方

谢谢大家