第九节 栓塞（2）在线视频

那么刚刚讲到了栓塞的运行途径

那栓塞有哪些类型呢

前面已经提到了

有血栓栓塞 脂肪栓塞

气体栓塞 羊水拴塞还有其他的栓塞

我们下面一个个来看

先看一下血栓栓塞

栓塞当中最多见的就是血栓的栓塞

那我们知道了血栓的形成

血栓脱落了以后就会引起血栓栓塞

那么先来看一下肺动脉的栓塞

它是由血栓或血栓的一部分脱落引起的栓塞

称为血栓栓塞

那么栓塞中最常见的一种

也是占有所有栓塞的99%的

就是这种肺动脉的栓塞

那么血栓栓子大约有95%以上

是来自下肢的深部静脉

特别是腘静脉 股静脉 髂静脉

这些深部静脉

那么它脱落了以后

引起的是肺动脉的栓塞

容易引起致死

95%下肢静脉的栓塞

在位于脚步深部的静脉内

那么周围的肌肉的收缩

会使血管遭受推挤

造成血液往上流动

那么由于静脉内有瓣膜

所以呢运送到静脉内的血液

会被瓣膜截住

不会回到下方

所以呢这个下肢静脉

它出现了栓塞以后

随着这个血流它就可以向上流动

那么所以在这个下肢

如果出现挤压的时候

特别容易引起下肢静脉栓塞

脱落以后引起肺栓塞

我们讲到的肺部的血栓栓塞

它的种类和后果

主要取决于栓子的大小和数量

少数的栓子阻塞了肺动脉小分支

一般不会引起严重的后果

因为肺动脉和支气管动脉的分支之间

有着丰富的吻合支

起到了代偿的作用

那么有严重的肺淤血存在的时候

它就可以造成肺出血性梗死

因为肺淤血存在

侧枝循环不能够起到代偿的作用

所以呢仍就不能够维持

肺部组织的正常的生存

就会出现出血性的梗死

第三种情况是最严重的

就是较大的栓子阻塞肺动脉主干

或者较大的分支

或者是说呢多数的小栓子

阻塞多数肺动脉分支

引起突然出现的呼吸困难

紫绀 休克甚至于猝死

猝死并不少见

尤其是来自下肢静脉

巨大血栓特别长

它可以骑跨性的阻塞肺动脉

有时候可以来自右心附壁的血栓

那么还有一种呢

就是多数的小栓子栓塞

引起右心衰猝死

大家看一下这张图

是来自下肢深部的静脉的栓子

它完全的骑跨在这个肺动脉上

阻塞了肺动脉分支

来自股静脉的鞍型的栓子

骑跨于左右肺动脉上

所以大家可以看到

这是一个混合性的血栓

那肺栓塞引起猝死

它的机制是什么呢

现在呢并不是特别清楚

大家想想可能是什么机制

我估计大家认为的

大多数是我们下面讲到的

三种机制当中的第一种

叫机械性的作用

什么是机械性作用呢

就是肺动脉栓塞阻塞超过60%

左心房回流血液骤减

动脉血压下降

冠状动脉灌流不足

心肌缺血 缺氧 心脏停搏

这种解释是过去认为的

也是大多数认为的

但是呢这种解释呢

不能够解释一些肺动脉内的

栓子较小的时候

或者是阻塞肺动脉较小分支的死亡的病例

所以显然不能单纯用

肺动脉机械性阻塞来解释

那么还有什么其它的机制呢

第二个就是化学调节作用

那么造成栓塞的血栓栓子

和黏附在栓子表面的血小板

粘集以后释放5羟色胺和血栓素A2

它可以引起肺部的血管

比如说肺动脉 支气管动脉

甚至是冠状动脉

肺泡导管等广泛的出现一个痉挛

那么循环就可以出现一个急性的衰减

这是化学调节作用

还有一个作用

就是神经反射作用

栓子它可以刺激肺动脉的神经感受器

通过迷走神经的反射

引起肺动脉 支气管动脉 冠状动脉痉挛收缩

引起肺动脉高压

导致急性的右心衰竭 窒息

以及心脏麻痹猝死

所以最后这个神经反射作用

实际上和第二个化学调节作用

引起小的动脉出现广泛的痉挛

才是它引起猝死的一个

很重要的一个机制

下面讲一下大循环的动脉的栓塞

大循环动脉栓子的来源

大多数都是

来自于左心的腹壁血栓

2/3是左心室心肌梗死

其余的1/4是左心房扩张和房颤

比如说亚急性细菌性心内膜炎的时候

心瓣膜赘生物 二尖瓣狭窄的时候

左心房附壁血栓

心肌梗死的附壁血栓

这些都可能引起大循环的动脉拴塞

还有呢就是来自于动脉粥样硬化的溃疡

和主动脉瘤内膜表面的一些血栓

它发生的部位呢

这些栓子

随着动脉血流

运行到较小的动脉分支引起栓塞

一般栓子容易进入到

较大的与主干成锐角的这种分支中

所以呢以脾 肾脏 脑这些器官常见

后果呢它取决于栓子的大小

栓塞的部位以及局部侧枝循环

是不是能够建立这些情况

当栓塞的分支较大

侧枝循环形成不足

则局部组织常因为缺血发生梗死

比如说发生在重要器官

冠状动脉或脑动脉分支

就可以导致严重的后果

有些情况呢它与血供分布还是有关系的

比如说脑底Wills环栓塞

它是环状的动脉联系

可以保证呢这个部位呢

任何阻塞都不导致脑梗死

但Wills环远端阻塞

它就可以脑梗死

这是必然发生的

还有比如说肝脏

肝动脉是营养性的

门静脉是功能性的

它这种双重的血供

60%是来自于门静脉

40%是来自于肝动脉

所以呢肝动脉分支栓塞

很少引起肝的梗死

前面讲到了血栓栓塞

下面我们来看一下第二种脂肪栓塞

脂肪栓塞就是血流当中出现脂滴

并且阻塞血管所引起的栓塞

它是从哪里来的

如何形成的呢

那么这个脂肪比如说长骨骨折

或者是脂肪组织严重的挫伤

脂肪细胞破裂会释放出脂滴

侵入破裂的血管内

那么大多数是静脉

进入血流以后

阻塞了肺脏的小静脉和肺泡壁毛细血管

有的时候细小的脂滴

可以通过肺的毛细血管进入体循环

引起脑 肾 皮肤

以及眼结合膜等处的这些栓塞

这是一个就骨折的时候挫伤的时候

第二个呢就是脂质游离增加

比如说严重的创伤

血浆中的脂蛋白结合状态改变

血液中的脂质游离出来形成脂滴

造成多处的栓塞

还有什么呢血脂过高

脂质游离出来形成脂滴

精神激烈的刺激 过度紧张

悬浮状态的血脂不能够稳定

游离出脂滴

比如说应激状态应激 儿茶酚胺增加

动员储备脂肪 血脂增加

这都是脂质游离增加造成的

还有第三种呢就是医源性的

就是医生偶然的

将油剂药物注入到静脉内

会造成栓塞

主要是这三种

那么最多见的还是第一种

就是骨折或者脂肪组织的严重挫伤

那这张图呢就可以看到

冰冻切片染色的时候

可以看到肾小球毛细血管

被脂肪滴球状扩张染成红色

另外还有少量的脂肪

存在于毛细血管外

那么右侧呢就是一个饿酸染色

显示肺泡毛细血管内

可见黑色圆形的脂肪滴

这张图呢是肺部显微镜照片

显示肺部血管中存在的脂肪组织

形成的一种栓塞

那脂肪栓塞的后果呢

这个脂肪栓子的体积都比较的细小

后果呢与脂滴的数量关系最大

有以下几种

少量的脂滴的时候栓塞

可以被人体的巨噬细胞清除影响不大

轻度的脂肪栓塞

常引起局部肺出血和坏死

如果进入肺的脂肪量大

达到9到20克阻碍了肺循环引起肺水肿

继而导致窒息以及右心衰竭

第二种呢我们讲完了就是脂肪栓塞

我们看一下气体栓塞

那么大量的气体进入血流

或者血中结合状态的气体迅速游离出来

阻塞血管或心腔形成栓塞

称为气体栓塞

具体都有哪些气体可以构成栓塞呢

空气的栓塞第一种

那么正常时候血液中

仅能够容量很小量的空气

如果空气短时间内进入血流

就会引起空气栓塞

比如说人工气胸 人工气腹

比如说异常分娩或流产

子宫强烈的收缩

空气被挤入破裂的宫壁静脉窦内

还有什么呢

就静脉补液的时候

不慎将空气呢注入到静脉内

或者人为的将空气注入到静脉内

有些自杀的病人

他把空气打入到静脉内

引起一个气体栓塞

那空气进入右心以后

由于心脏的搏动

将空气和心脏内的血液搅拌

形成大量的泡沫

泡沫状的血液有压缩弹性

当心脏收缩的时候不容易排出

而严重妨碍静脉血流

和向肺动脉血液的输出

使全身的血液循环几乎陷于停滞的状态

那么患者就会出现紫绀 气急

甚至于呼吸困难死亡

一般迅速进入血液循环的空气

在100毫升左右

就可以导致心力衰竭

所以在病理做尸检的时候

尸体解剖的时候

我们常常剪开心包以后

在心包内灌满水来检查

如果有严重的空气拴塞的时候

切开肺动脉圆锥后

立刻就会有气泡溢出来

就可以去诊断

它是一种气体栓塞造成的一个死亡

那么气体除了我们讲到空气

它还可以是氮气

这个氮气栓塞又叫减压病

又称沉箱病和潜水员病

刚刚在课的最前面我给大家提了一个问题

就是说为什么潜水员

突然间从水底升入到水面

他会引起死亡

这就是因为他是有一个氮气的栓塞

那么体外的大气压骤然减低的时候

它原来溶于血液当中的大量气体

主要是氮气

立刻会游离出来造成气体栓塞

比如说潜水员

由水底迅速升到水面的时候

从高压环境急速的转到低压环境

这个通常呢血液当中

溶解空气量和大气压它是成正比的

当人体从高压环境急速的转到低压环境

压力骤然降低

溶解度就会突然间变小

原来溶解在血液当中组织当中

大量的气体就会游离出来

由于这个气体是内源性的

所以血液到处出现无数的小的气泡

可融合成大的气泡

引起各器官的广泛的栓塞

造成严重的后果

所以减压症呢

它多数是通过下面几种情况发生的

第一个就是潜水员从水底急速的上升

长时间深潜以后没有进行减压停留

一般潜水员他是要隔一定的时间

他要停留一段时间

那么他没有进行停留

突然间的升高气体的溢出

引起了一个气体的栓塞

还有没有加压的设施的飞机升空的时候

飞机的座舱增压失效的时候

都会引起气体的栓塞

这些情况造成溶在机体组织内的气体溶出

在体内形成气泡

导致了严重的疾病

这个是气体栓塞

我们刚刚讲到空气和氮气

下面一种呢叫羊水拴塞

羊水栓塞大家都知道

在分娩过程当中

羊水经过子宫的静脉进入到母体

在肺动脉小分支内发生栓塞

它是产科的一种特别严重的并发症

那么多见于分娩过程当中

或者胎盘早剥 羊膜破裂以后

子宫腔强烈的收缩

宫腔压力增高

羊水呢就被挤压入

裂开的这个静脉窦和子宫静脉内

所以引起的一个羊水的栓塞

那么这个时候呢在显微镜下

我们可以看到肺动脉小分支内

有胎儿的角化上皮屑胎毛胎粪胎脂

都是通过羊水进入到肺里边

这个呢也是羊水拴塞的

一个形态学的证据

那临床上的可以表现显著的肺水肿

弥漫性肺泡损伤

肺小动脉毛细血管内有羊水的成分

发生羊水拴塞的孕妇

可以因为休克发生死亡

这个死亡的原因呢

主要是产妇对羊水中的蛋白质

发生一个强烈的变态反应

也就是过敏反应

那么羊水中还含有类似组织因子一些物质

我们讲到了

这个组织因子

它可以就是凝血酶的激活物它被激活

那么引发了母体发生DIC

还可以呢进入肺血管的羊水

成分纤维素性的这些血栓

以及血管活性物质的刺激

引起反射性的血管痉挛

加重了疾病的发生

引起的休克死亡

那么这张图呢

就是一个小动脉被层状漩涡的胎儿

鳞状细胞填充的这么一张图

那么图中呢所表示出来的

就是羊水拴塞在外周肺动脉内

形成的鳞状上皮组织

这是在分娩过程当中或分娩后

较短时间内发生了一种

很少见的突发性致死的病症

那么由于胎盘的膜破裂

羊水可以进入子宫血管

通过静脉流入到肺毛细血管

造成的一个是羊水的栓塞

并引起急性的呼吸困难

发生休克孕妇死亡

那么胎儿的鳞屑胎毛皮脂

都可以造成肺小动脉的一个梗塞

这也是一个羊水拴塞的一个图

图中可见呢肺间隔毛细血管内

粉染的角化的上皮

细胞团和咖啡色的胎粪

这是产后妇女突发休克

并短时间死亡的尸体解剖的一个图像

那么除了这些栓塞呢

还有一种栓塞

叫肿瘤细胞栓塞

恶性肿瘤的瘤细胞侵入到血管

形成瘤细胞栓

多数可以形成转移性地瘤

大家可以看到这张图

这是一个恶性肿瘤组织的栓子

它阻塞了血管

管腔当中大家可以看到

一团的这个就是肿瘤细胞

肿瘤细胞呢进入到血管血液循环

它可以形成栓塞

叫肿瘤细胞性的栓塞

这个肿瘤细胞也形成了一个转移瘤

转移到其它部位

引起的肿瘤的转移

还有呢最后一种叫细菌栓塞

血吸虫卵或者其它的虫虫也可引起栓塞

比如说血吸虫虫卵寄生于门静脉系统

血吸虫卵呢常常栓塞肝内门静脉的分支

那么还有细菌的血栓栓塞

不仅可以使栓塞部位发生缺血性坏死

同时还可以造成感染的进一步的扩散

所以细菌栓塞

寄生虫的栓塞

也是一种特殊类型的栓塞