第四节 卵巢上皮性肿瘤在线视频

同学们现在我们来一起学习

这个卵巢的上皮性肿瘤

我们是在学习之前

先来看一看这个相关的一些背景知识

卵巢的肿瘤它有三大类

对应于我们的卵巢的结构

比如说卵巢的上皮有上皮性肿瘤

这是最多的都是它

65到70都是这个上皮性的肿瘤

那们在恶性的肿瘤更是它

也就是我们所说的卵巢癌

那么还有就是对应它的生殖细胞卵泡细胞

我们耳熟能详的就是畸胎瘤

成熟性囊性畸胎瘤

那么还有一些恶性的

比如说清原细胞瘤或者叫无性细胞瘤

然后呢就是对它的性索间质

它有颗粒卵泡膜细胞成分

这样的呢就是有些性索间质的肿瘤

5~10%是这个

还有一类呢就是转移

卵巢它是接受一些像胃肠的肿瘤

甚至乳腺的肿瘤都可以转移到卵巢

卵巢癌就是转移性肿瘤有5%

所以卵巢的肿瘤类型就挺庞杂的

你说大类来讲

你就可以分这么多类

上皮的 这个生殖细胞性的 性索间质的

那当然还有转移的那就这么多

那么它每一类里头呢

它的形态更是很庞杂

所以它自己就自成一本书

但是我们呢常见的就是卵巢癌

我们的今天呢就主要学习学习这个卵巢的

上皮性肿瘤包括良性的包括恶性的

那么卵巢癌本它在西方

这个卵巢肿瘤我们这个其实反复的说

90%恶性肿瘤都是这个卵巢癌

那么在妇科的这种三大肿瘤当中

卵巢癌它的发生率是最低的

它和宫颈癌和内膜癌相比

它的发生率是最低的

但它的致死率是最高的

它一般没有一个特别特殊的表现

它都是一些非特异的非特殊型的

疼痛阴道充血腹部膨胀等等

有的时候就没有什么症状

在一些体检超生的时候发现也是可以

那么总体上来说呢

卵巢癌它预后的差的

它跟我们的内膜不一样

我们内膜刚才讲了总体上预后是好的

五年的生存率32%

那么为什么呢

因为在70%的患者在就诊的时候

它就已经到了进展期就播散出去了

所以这个卵巢癌预后差

这根内膜及不一样

内膜呢它70%它都是一期的

都局限在子宫里头

所以它预后就好

它的播散主要是局部的侵袭

还有就是腹腔淋巴道这种播散

血道的转移就比较少

比如说它转移到肺那就比较少

不是不可以

就是血行转移少

那么它主要是在腹腔里的

就是局部的这种复发和浸润

那么卵巢癌有哪些危险因素

危险因素主要是帮助我们

去预防它认识它

有一些是保护性的因素

有一些是就是危险因素

比如危险因素像不育你就不生孩子

还有呢就是说你长期的运用

那种雌激素10年以上

还有就是你有家族史

你越是近亲比如说一代的亲属

你就有这个卵巢癌

那你这个发病率就会增加3.5倍

而是二代的就是2nd-degree的这种就会是3.0

虽然小一点但也是3倍的增加

哺乳还有就是说妇科的手术

还有长的这种妊娠

还有就是运用一些口服的这种避孕药

这些呢是有保护性的因素的

而这个绝经的早晚

可能是没有太大的影响这就是卵巢癌

所以我觉得看了这个以后

恐怕我们能做的也就是说

去生孩子哺乳这些因素

可能都是保护性的因素

另外如果家族里有这个卵巢癌的

那么我们一定要小心

我们自己要勤加这个检查

卵巢上皮性肿瘤的组织分类命名

有它自己的一个原则

那么第一就包含它这个上皮细胞的类型

你到底是浆液的你到底是粘液的

你到底是内膜样的还是透明的

还是Brenner等等

增生的程度 核的级别 是否浸润间质

这个就决定了

我们是良性的 恶性的还是交界性的

这个其实评估是非常重要的

还有一种就是说它的一些生长方式

比如它的上皮和间质的相对含量

比如说要是一个囊腺瘤

要是间质成分很多的

我们也可以说它是腺纤维瘤

或者囊腺纤维瘤这一类的

从这张ppt上我们就可以感觉到

卵巢的上皮性肿瘤它是很多的

那么第一个我们先讲这个浆液性的肿瘤

它是最常见的

在卵巢的上皮性肿瘤

最多见的就是浆液性的肿瘤

我们看看它可以包含什么

在浆液性肿瘤里头

可以有浆液性囊腺瘤

还有浆液性交界性肿瘤

还有低级别的浆液性癌

高级别的浆液性癌有这么多

那么在这一组肿瘤当中

良性的是多的良性的占了60~70%

恶性的是少的交界的在居中

这样总体的来看还是良性多恶性的少

但是我们不一个个的讲

我们就重点的去讲述一下

那么第一个就是浆液性囊腺瘤

最多的浆液性囊腺瘤

或者浆液性的腺纤维瘤

或者浆液性表面乳头状瘤

是因为它长的方式不一样

反正它都是浆液性的上皮

都是良性的肿瘤

好发年龄40到60岁

在卵巢的皮质或者它的表面都可以

或者干脆把卵巢整个替代那都是可以的

而且有少部分的病例是双侧性的7~20%

特别年龄大的双侧发生

一般这个肿瘤呢

大体的外观就肉眼上看它长什么样

就有的时候一看就知道

它大概是良性的还是恶性的

就是它长得不一样

那么肿瘤的外表面一般都是光滑的

可以是单房或者多房这种薄壁的囊肿

内容物是稀薄的水样的

可以透明不透明或者血样

如果有乳头的时候

内表面或者外表面

有一些赘生的乳头的时候

那么就小心它会不会是一个交界

这些我们要再仔细的观察

但是它也是在良性的

浆液性囊腺瘤也可以

如果有乳头

我们就可以诊断这个

浆液性乳头状囊腺瘤也是可以的

大类都可以放到良性浆液性肿瘤里头

你看这张图这是个子宫

然后左边一个右边一个

这个能看到卵巢在这是吧

这个是卵管这就是有两个囊肿

这个可能也是一个囊肿

看不见卵巢它整个是一个囊

薄壁的这样一个透明的一个囊肿

那么我们看看它切下来上皮很薄的

单层的这样的浆液性上皮

什么叫浆液性上皮

浆液性上皮就是类似于输卵管的上皮

如果你是扁平的也可以

输卵管的上皮是立方或者柱状的

那么可以有就像乳头比如说这个吧

有这么宽大的一些乳头

我们有的时候就会诊断一个腺纤维瘤

就是纤维比较多

浆液性乳头状

一个是浆液性一个是乳头状

一个是腺纤维瘤腺体的纤维瘤

上皮然后有乳头

然后有纤维把这些都描述进去了

第二个我们就讲讲这高级别的浆液性癌

实际上它是卵巢癌的最主要的

很少的是那个低级别的浆液性癌

就是绝大多数都是这个高级别的浆液性癌

所以我们就讲讲浆液性癌

就是在浆液性肿瘤里

我们讲一个良性的浆液性的囊腺瘤

讲一个恶性的高级别的浆液性癌

临床症状不特异

平均年龄发病63岁

这些都没有什么特殊

影像上可以看到卵巢肿大

然后成一个肿块状

可以有腹水还可以有

网膜 腹膜上的结节

进展期如果比较近

就是比较播散出来了

不局限在卵巢的时候CA125会升高

在良性疾病它也可以升高

但是它一般不那么高

一般就升高到200

也就这样不会再高

或者说是它不会那么高

而在卵巢癌的时候它可以很高

500到1000都是可以的

这里我又强调就是在卵巢癌里

最常见组织学的类型

就是指高级别的浆液性癌非常多见

而低级别浆液性癌就很少5%左右

所以我就不讲这个低级别

我就讲讲高级别的

浆液性癌在大体上它是可大可小的

有1/3的可以肉眼上是正常的

或者有小结节

双侧卵巢的肿瘤是常见的

另外就是在大体上可以实性的肿块

也可以有这种外生的乳头

也可以是囊性囊实性的可以有出血坏死

输卵管可以受累

在伞端可以看到些小结节

或者呢输卵管的伞端趴在这个肿瘤的表面

输卵管的伞端现在的研究就提示

有的时候它呢是一个卵巢癌的来源

它在正常的情况下呢

它是趴在这个卵巢的表面

有一个实卵的作用

当这个卵泡成熟破裂以后

卵子释放出来输卵管伞端

把它捡拾走卵巢表面就有破口

研究就证明它有的时候

是由输卵管的伞端的上皮

来对它进行修复的

这个呢大家以后在学习这部分的时候

还会学习到

就是有的时候这是一个理论

这是一个有部分卵巢癌是这么来源的

来源于输卵管伞端

组织形态学它是挺典型的

当你看过一个高级浆液性癌的时候

基本上你就会记住

实性区域的肿瘤当中

可以看到一些裂隙

另外像乳头 腺样的 筛状的这种结构都常见

可以看到坏死

核的异型性是非常显著的

富于染色质叶就是非常深染

然后核有多形性

可以出现那种大而怪异的核

和这种多核的细胞

有时候核仁是非常突出的

另外就是在一部分病例当中

可以出现沙砾体

那么我们看看这个就是卵巢癌

这里头就好像是比较质软一些

乳头样的这里就比较实性的

这有个囊腔

这就整体比较实性的一个肿块

结构上其实很好认

你看在这种实性的卵巢肿瘤里

有一些裂隙有一些腺样的结构

核的级别是高的

因为这我们是在低倍吗

所以说核好像不突出

但高倍核的异型性是很突出的

所以它的结构还是蛮多样的

这样的那样的你看这个也是

好像是小乳头然后掉下来

这个呢我们就让大家看看这个沙砾体

同心圆一样的一种钙化

浆液性癌它的分子生物学的变化

主要是p53的突变

还有的就是BRAC基因的这种失活

BRAC基因失活呢

有一半呢是由于这种

胚系或者体细胞的突变

或者是甲基化都可以

所以现在呢就是比较建议

对这个在实践当中

就是如果有卵巢的高级别浆液性癌

就建议你分析一下BRAC基因的突变

然后突变呢

看看它是不是特别排出这个胚系

如果是胚系的突变

意味着有遗传的这种可能性

那么其家族成员呢

就应该进行这种遗传风险的评估

如果是这个患者个体

比如说它有胚系的

或者它有体细胞的这种BRAC基因突变呢

那么对于它来说呢

那么就现在有一个针对性的药物

也就是靶向药物可以治疗可以用

这就是为什么检测这个BRAC突变

既对这个遗传风险的评估有益

也对这治疗有益

另外还有一些DNA的扩增

像cyclin NOTCH系统

还有PIK3CA AKT这个信号通路的一个活化

这个是它的一个分子遗传背景

那么高级的浆液性癌预后是差的

但是它对细胞毒类的化疗是敏感的

基本上呢我们都会用这个

细胞毒类的药物来治疗它

那么主要是手术的分期

分期越早当然预后越好

另外手术以后有没有肿瘤的残留

没有肿瘤的残留

要比那些有肿瘤的残留的要好

高级别浆液性癌第一多见第二预后差

那么第二个比较常见的卵巢肿瘤

就是粘液性肿瘤

我们看看粘液性肿瘤什么特点

粘液性肿瘤一就是体积大

有的时候有几十厘米那么大

另外一个就是单侧它不会双侧

浆液性癌的时候双侧的不少见

而这粘液性肿瘤95%

都是一个单侧的大包快

然后切开呢就是一个

多房的一个粘性的这样一个包块

表面很光滑里面都是粘液性的窟窿

当然可以当单房

但是说实践当中多房很多

里面有好多粘液窟窿的这种

囊内容呢其实粘性比较粘稠的这种物质

或者稀薄的这种水样的物质也是可以的

组织学形态的特点

那么多的在大体上有囊

在镜下我们在显微镜下也会看到囊

那么囊腔或者腺体

被覆的是这种单层的黏液上皮

它这上皮有点类似于胃小凹类似于肠

局部也可以有乳头

腺体或者腺腔旁边的间质细胞呢

可以比较丰富可以有黄素化

就是它们会产生一些激素

所以粘液性的这种囊腺瘤

有的时候呢会有一些激素相关的表现

另外粘液可以溢到这种间质当中

形成一个粘性的这种湖

或者黏液性的芽肿

你看这就是一个粘液性囊腺瘤

你看是不是这么大的一个大包

然后这边呢是子宫

这边是另一侧的这个附件

切开就是这样

所谓的多房或者有很多的粘液疙瘩

你看看每一个比如这么一个囊腔

或者这么一个腺体被覆的上皮是这样的

单层的这样一个粘液性的高柱状的一个腺体

它的周围的这种间质

可以就是说胞浆特别丰富

这个就是所谓的黄素化

这样的细胞呢往往就可以产生一些激素

这是粘液性囊腺瘤

粘液性囊腺癌或者叫粘液性癌

在大体上它也类似于

这个粘液性囊腺瘤

但是这个粘液性癌呢

它这肿瘤被覆的上皮呢

一般认为是一个胃肠型的粘液性上皮

大家记住它就可以

因为这是区别于既往

可能认为它还类似于宫颈不这么去分它

那么它占原发性卵巢癌的3~4%

也就是说如果是卵巢癌的话

绝大多数还是刚才那个浆液性癌

特别是高级别的

那少部分是这个粘液性癌

平均发病年龄是45岁

应该比这个浆液性癌要年轻一些

发病时这个粘液性癌通常局限在卵巢以内

所以分期晚的少见

在大体上我们说了

它跟这个良性的粘液性肿瘤是类似的

在这个基因的背景上

或者分子的背景上

它有KRAS的突变和HER-2的扩增

这个和这个浆液性不一样

浆液性刚才我们讲了p53的突变对吧

讲了BRAC基因

而这里呢它讲的是KRAS和HER-2的这种扩增

在组织形态上它的特点就是

你可以看到良性到这种增生

交界性到恶性的这个谱系

你都可以看到

这个就是一般说是粘液性癌的特点

就是有好的地方也有坏的地方

那么特别浸润性的那种生长

就是非常混乱的浸润间质

这样一眼就能认出来它是一个癌

这个其实少见

大部分是那种腺体和囊的这种膨胀

然后融合这种浸润性

所谓膨胀性浸润

你看不见它破坏间质

就是腺体特别拥挤背靠背

腺体之间的间质没有了或者很少

这样的一些迷路样的筛状的这种结构

这两种生长方式当然也可以混合存在

那么这个是一个粘液性癌

在切开的时候它肿瘤大部分是实性的

伴有这种灶性的出血坏死

那么也有这种粘液的疙瘩

你看这个就是一个膨胀性的浸润

迷路样的就不知道间质在哪

就把所有的间质都给挤没了

全是这些腺体那么这个也是

它的核的级别也是恶性肿瘤的这种核的特征

就是这种呢是侵犯性的

就是说粘液性癌比较容易辨认的

有粘液湖里面漂着这种恶习的上皮团

这样的是浸润性的膨胀性的更多一些

粘液性癌的预后

如果是一期的局限于卵巢的

这个预后是好的

膨胀性的浸润一般比浸润性的浸润要好一些

这个肿瘤对放化疗都不敏感

所以那就只能手术了

多数会在三年以内复发

如果诊断的时候

就是你发现的时候它就卵巢外的浸润了

那这种一般就都会死于本病的

自学呢我觉得大家就学习一下这个Krukenberg

Krukenberg是什么呢

就是一个胃的一个硬介细胞癌

然后转移到卵巢

因为卵巢吗

它是一个容易发生转移癌的地方

5%可能性发生转移癌

所以我让大家自学一下这个

还有呢就是成熟性畸胎瘤

这个呢不是卵巢上皮性肿瘤

它是生殖细胞类对应的

但是这个也是非常常见的

比较容易学一学大家自己翻一翻

卵巢上皮性肿瘤当中呢

我觉得体现第一点就是说

大家知道卵巢上皮性肿瘤常见那种组织学类型

分类和命名的原则就是很花哨

它的那种上皮有浆液性上皮粘液性上皮

有子宫内膜样上皮

有Brenner上皮等等

但是我不会都讲

我只讲了一个浆液性的

和一个粘液性的其它的没讲

在命名的时候你可以体现它的生长方式

比如说囊腺瘤

还是乳头状囊腺瘤

还是腺纤维瘤等等

在卵巢癌里面呢

我们就知道有浆液性癌最常见

然后呢粘液性癌的特点是什么

我觉得就可以了

我们今天这部分内容就讲到这里

谢谢大家