第三节 子宫内膜癌在线视频

好同学们今天我们

一起学习子宫内膜癌和它的前驱病变

子宫内膜我们都说统称宫体这部分

都有什么把它分分类

这个地方可以有一些功能性的子宫内膜出血

子宫内膜炎 腺肌症 子宫内膜息肉

子宫内膜癌和它的前驱病变

还有一些肿瘤

比如说良性恶性的

比如平滑肌瘤平滑肌肉瘤

这些都是在宫体这个部分容易出现的

但是我们没有那么多时间

而且其它的东西呢相对来说比较简单

我们主要是给大家讲讲这个

子宫内膜癌和它的前驱的病变

子宫内膜增生实际上它的前驱呢

是一系列的增生

子宫内膜是这样子

正常的情况下呢它受着我们机体

垂体啊还有这种排卵啊这个激素的影响

所以它呢有一个增生然后分泌

然后最后呢它月经

它是周而复始它有这么一个过程

它的激素呢当然也是在变化的

在增生期呢

它主要是一个雌激素的作用

然后呢在这个分泌期开始就排卵以后

那分泌期的时候它就是

雌激素再加上孕激素的这种作用

它是这样的一个变化

当然上面还有更高的

比如在LH就是这种黄体的

还有就是卵泡刺激素FSH

还有它的一些调控

那我们看看每一个时期

它的这种组织学特点是什么

增殖期的内膜相对于分泌期来说

你看分泌期的腺体

腺腔是有很多的这种拐弯吧

这个腺体在增殖期是比较短而直的

在分泌期你一切面的时候

你就看它比较圆

分泌早期它把核推到腔面来

在核下有这样的空泡

那么再接着分泌呢

那么它分泌的东西进入腺腔

这个腔呢就会长而且弯曲

月经期的时候这个腺体就要崩解塌陷

那这个时候间质就开始出血

就是这样的一种表现

那么子宫内膜增生

它主要是由于雌激素过度的刺激

而缺少孕激素的保护造成的

在临床上什么样的情况

会出现这个就是雌激素过度

然后孕激素相对少呢

就是没有排卵的这种周期

就是在比较年轻的那种小女生

还有就是围绝经期的时候

容易出现无排卵性的周期

也就是说她没有排卵

那么她的孕激素就缺乏

还有呢就是卵巢的功能异常

比如卵巢有一个颗粒细胞瘤

卵泡膜细胞瘤或者多囊卵巢

这时候卵巢它分泌的这种激素也是红的

那么还有外源性的

一个类雌激素的一个制剂

比如他莫昔芬比如米非司酮

这些它也可以诱导子宫内膜的增生

同学么可能会对他莫昔芬有一点儿不理解

刚才这样在讲乳腺的时候

它不是一个雌激素的抑制剂吗

受体的抑制剂封闭吗

怎么在这里变成刺激性的因素了呢

是的就是也有一些机制的研究

但是最终也没有说的太清楚

就是它在乳腺它就是一个抑制性的因素

它可以封闭这个雌激素的这种受体

而在子宫它就是一个刺激性的因素

他莫昔芬就是刺激内膜增生

所以在雌激素过度刺激的时候

就导致内膜的增生

就包括了可以比较轻微可逆的

这样腺体的增生一直到子宫内膜癌

这种谱系上不同阶段

不同程度的这种增生

那么我们下面就分别说说它们

这个增生呢我说了

它一般是在围绝经期和绝经后的女性多见

当然年轻的女性和少女呢也可以

阴道的不规则出血

有时候也可以没有症状

在活检的时候被发现

其实这样的非常少

还是一般来说是有症状进行刮宫去

我们才看出来她的子宫内膜增生

那么在临床上它可以表现为子宫内膜的增厚

现在B超非常的普遍了

一看你内膜有点厚做刮宫看看吧

刮出来的时候呢组织一般比较多

其它的就没有什么明显的异常了

有的时候局部的增生可以形成一个

类似息肉的这样一个改变

那么子宫内膜的增生呢

就是从它的增生的程度上

和它的这种预后上危险性上呢有一些分类

在这么多年来它没有特别大的变化

大概就是在14年的时候

特别强调了有没有非典型性

没有非典型性呢是良性增生

那么在形态上可以有单纯增生

可以有复杂增生

那么有了非典型性这种增生呢

也命名为子宫内膜样的上皮内瘤变叫Endometrioid

对应于子宫内膜样癌的这种癌前病变

那么在94年的增生

其它就是更强调的形态

比如较单纯增生 复杂增生

单纯增生有非典型性

复杂增生有非典型性它这么分

就是比较强调的形态

在14年这个分类呢

它强调的是有没有非典型性

不伴有非典型性的这种增生

那么也就是我们在形态上看到这种

单纯和复杂的增生

那它一般呢腺体的大小形状可有不规则

腺体和间质的比例呢可以增高

比增殖期的内膜高一些

细胞学呢就没有明显的异常

就是你看细胞核的时候呢

它还基本上是类似于增殖期的子宫内膜

基因的水平改变是比较低的

危险因素包括肥胖

包括多囊卵巢 糖尿病这些

在绝经前后更高发

那么癌变的风险

总体上呢它是比一般人要高3到4倍

如果诊断了这个这型增生的话

就是这种不伴有非典型的增生呢

大概有1~3%那最终它可以进展为内膜样腺癌

其实是非常低的

因为这个增生它也是由

雌激素水平增高这种刺激

进展到癌的这种危险程度是有一些增高的

那么我们看看这种图像

单纯增生或者是不伴有非典型这种增生

如果你说单纯增生

那你就更强调的是一个形态学上的这种异常

你看它这个腺体比间质要多一些

然后腺体呢可有一些

比如说像这样不规则

像有一些扩张

然后大小形状有点不一有些轻微的聚集

轻微的这种比如说内折 出芽

但是结构上基本上还是比较单纯就不复杂

那么腺体的上皮细胞是柱状的柱状的

跟增殖期的内膜是类似的

核卵圆或者细长

可以有一些假复层排列

我这个图呢基本上就是说单层的排列

这个呢有点假复层

就上上下下的

大小形状的是比较一致的

染色质也比较均匀

可以有小核仁但不很明显

可有分裂相在增殖期的时候

也是可以有分裂相的

你想在增殖期吗它就要增殖是吧

要不然你内膜已经脱落了

你不增殖你不分裂

你那来的新的这种腺体

来修复你这个内膜呢是吧

所以分裂相是可以有的

复杂性增生你看比刚才那个来说呢

那么它呢可以与单纯的增生并存

那么就显得腺体更多了

腺体和间质比的时候就可以达到3:1

腺体显得密集一些

间质呢就少一些是吧

但是腺体之间它是有分割的

就是有间质把它们分开的

即使很薄也是有间质的

那么形状呢可以有一些复杂的这种分支

伴有这种内折有外凸

腺上皮细胞的形态呢

还是和增值期的内膜类似的

可以体积稍微大一点可以有纤毛的化生

也就是这个表面长出毛毛来

就类似于输卵管的那个上皮有纤毛

它要排卵对吧

帮助这个卵子和精子结合

然后运行什么的

所以说它就有纤毛

然后呢也可以有鳞化还有嗜酸性的化生

顾名思义胞浆比较红那种化生都可以有

这是复杂性增生

它就是结构显然要复杂一些

腺体更加致密一些

但是细胞呢

在形态呢是比较正常的

到了非典型增生

或者你可以叫EIN子宫内膜样的上皮内瘤变

其实这种增生一般来说都是复杂性增生

伴有细胞核的这种异形比如核大

多形 变圆 失去极向 有核仁

腺体那种管状分支拥挤

然后之间的间质更少

它的危险因素跟整体增生是一样的

就是雌激素的刺激

那它就有更高比例的去进展为内膜癌

或者合并内膜癌

你看它有25%到47%是就已经合并了内膜样癌了

有1/4到1/3跟这个比例是差不多的

手术以后或者一年内她又诊断了内膜癌

癌的风险就比较高

这是不同的文献

说有非典型增生的时候

就会有14倍的增高

说EIN的时候就会有40倍

我觉得14到40倍增高的非常多了

所以一定要进行处理了

也就是说临床上有的时候

妇科医生她特别关注你

有没有非典

有非典那这非典型性增生她就要切子宫了

没有非典它就保着

所以她就特别关注你

一定要让你说有非典还是没有非典

在非典型增生的时候呢或者EIN的时候呢

那它基因变化也多起来

比如它有微卫星不稳定性

有这个PAX2的失活

有PTEN K-RAS β-Catenin这个基因这种突变

这几个基因全都是在内膜癌里头比较常见的

而在这个非典型性它也有

就说它基因变化已经和癌是类似的了

那这种复杂非典

你看它核就说核的异型性就很高了

就跟癌差不多了

还可以看到间质

这个就被认为是癌前病变

需要手术的治疗

我觉得我虽然描述了一大堆核的特点

但是不要你们真的去记

因为这个呢要经过实践

必须要去真正的去

在显微镜下来看这些核你才认得它

否则你再描述她你没有见过这个人

还不知道她长什么样

所以说这个呢我就是放在这里

便于你们以后真的实践的时候来学习

上面这部分就是子宫内膜的增生

那么从轻到重

从单纯的增生复杂的增生

到非典型增生EIN这个过程

我们描述了它

那么下面呢我们就进入

真正癌的阶段子宫内膜癌

子宫内膜癌的这种发病率是

每年每10万分之10~25

也是存在一些地域差异

因为刚才如果看到了我那个乳腺的课

还有宫颈的那个上面

其实也都有内膜的数据

比如美国人她的内膜癌发病比我们高的多

她们每年大概有6万多例吧

还是4万多例我记不太多

但是她诊断的那个例数就很多

在内膜癌里头呢它分两型

一型癌绝大多数这一型比较温和

主要与雌激素刺激有关雌激素依赖性

它组织形态就是内膜样的癌

和粘液性的腺癌为代表

有一半的它都伴有这个子宫内膜的增生

或者EIN

低度恶性临床进展比较缓慢

五年生存率很高

如果是一期的话可以达到90%多

二型癌呢主要是浆液性乳头状癌

还有透明细胞癌

而这两个组织学类型就比较凶险

而且呢它呢与雌激素无关

多半呢都在绝经后的那些老年女性

发病年龄比这一型呢要晚十年左右

然后预后差高的侵袭性

她的五年生存率一下就掉下来了

比这个一型的少了一半

但是总体上来说呢子宫内膜癌

预后还是比较温和的

因为70%的患者在诊断的时候

她都在一期也就她局限在子宫内比较早

所以说它的五年生存率其实是比较高的

在基因学方面呢

一型癌二型癌呢它们有些变化

一型癌里最突出的是PTEN基因的突变

那么二型癌里最突出的是P53

当然还有些其它的

我将这些癌列在这

也不是让大家非要记它

我就是觉得以后你们如果从事肿瘤学研究

比如说做内膜癌了那么你一定要知道

它有一型癌有二型癌

它们的分子呢变化不一样

所以你在研究它们的时候

你可能关注点也不一样

你看比如刚才说的微卫星不稳定性

二型癌少一型癌高

然后呢PTEN一型癌的这种分子二型癌就比较少

K-RAS还有这个PIK3CA通路上的这些基因

还有这个Catenin

像cadherin刚才我在乳腺里提到了

cadherin它是个粘附分子

如果没有粘附性的时候

粘附分子断了那细胞互相之间不拉手了

那么就容易转移

二型癌都是这样的机制

所以它整体来说

预后是比一型癌要差的多

还有HER-2的扩增也要高的多

一型癌你看要少得多

那么下面我们就讲一讲

内膜样癌一个一个的组织学类型

都长得什么样

第一内膜样癌Endometrioid carcinoma

这个是最多见的一型癌

我在这里呢就讲了一下

有的一些患者就是比较年轻

实际上在工作当中也是这样的

总的内膜癌发生呢

现在就是有点年轻化的趋势

原来你在30多岁的那种诊断你不敢诊断

但是现在呢它就有

38岁的36岁的我觉得都诊断过

它就已经是癌了你没办法不少见

我觉得可能都不止5%

就是说尽管这个子宫内膜样癌它是跟雌激素相关

有一半可以伴有这个内膜增生

但是也有不伴有的

相当比例的实际上是没有内膜增生

绝经后的萎缩内膜也是可以的

临床上一般就是绝经后出血

这是一个最危险的信号

假如一个年轻的患者

它有一些不规则的出血

你不会首先想到内膜癌

但是说如果是一个老年女性绝经后出血

临床上就是一下就提示你

必须得看看她内膜有没有问题

那么你看这个就是在我的工作时候

送来一个内膜癌你给我照一个图吧

那你看这个内膜是很厚的

这儿到这儿这都是它

其实正常的内膜是没有这么厚的

特别是越老它越薄知道吧

就不会大于五毫米

你看这个就很厚一层全都是它

而且这切开以后

实际上应该是一个肿物了

切的时候应该是脆的

在大体上你可以表现为

一个或者多个的灰白结节

就是一个实性的占位

或者就是弥漫的增厚

你比如这个吧

就是弥漫的增厚为主的

或者长出来外生性的肿物也可以

可以伴有出血坏死

那么你看看这个因为FIGO它也有分级

除了它的临床分期

它也有它组织学的分级

那么我们用的这个FIGO的分级

就是子宫内膜样癌还要一般分

一级二级三级就是高分化 中分化 低分化

就看它的实性生长实性生长越多

那么这个就是一个分化越差的

如果它还保存着腺管腺体这种形态

那么这个就是一个高分化的

如果说它介于中间的时候

那么这个是一个中间的

就是中分化的

这个子宫内膜癌组织学分级呢

也是一个预后非常重要的因素

甚至有的人呢就是把

一二级割一个三级割一个

如果是三级它指的这个就应该跟

二型癌一样的去处理

而一二级的高中分化的

他就觉得你这个遵循一型癌这样处理

所以它的分级挺重要

在这个子宫内膜癌里边

第二个组织学类型也比较多见

就是浆液性癌

老年的女性雌激素刺激无关

绝经后的出血

有一些病人就是一些

浆液性的一些分泌物

有一些患者干脆就是一发现的时候

已经广泛的播散和转移

这样的也有我就见到过

她有点血性分泌物

就觉得做一个TCT吗

取一个宫颈的分泌物常规的

就在宫颈的分泌物里发现了一些肿瘤细胞

但是这些肿瘤细胞

不像是常见的宫颈癌

也不是鳞癌也不是腺癌

再一查它是一个内膜癌

早都已经广泛转移

就是这样播散的

就是说这挺凶险的

另外呢就是说浆液性癌

有时候也可以见于

像乳腺癌还有这种Tamoxifen治疗

及盆腔放疗的个体

就有这种历史的人它可以有浆液性癌

有时候也有这种BRCA基因的突变啊

这个BRCA基因的突变

再次在我们这出现了

BRCA基因就是这样

突变以后长的那些肿瘤都比较恶

另外吸烟呀多产呢输卵管结扎呀

就是好像这样的个体呢多见一些

还有就是说这种非高加索人

也就说非白人

黑人的时候好像比白人的浆液性癌更多一些

就是这意思

但是这些我觉得知道就行了

不必特别的去记它

在大体上呢其实它跟内膜样癌不完全一样

它子宫就经常不大经常就小

因为子宫正常的时候

实际上根我们的拳头差不多大

因为它跟雌激素无关它不刺激它

所以它子宫就不怎么大

肿瘤呢有的时候也经常不明显

而且肿瘤可以起源一个内膜息肉里头也可以

在形态上它是有复杂的乳头

和具有这种显著细胞的异型的这种腺体结构

现在为什么说显著细胞异型

就是你可以是腺一样的

但是你这个腺体呢

这是细胞的异型性非常高

而不是内膜样癌的那种比较温和的细胞

首先叫腺一样浆乳

其实它就乳头不明显

但是它就是细胞异型更突出

如果一二型癌合并存在的话

任何比例的浆液性癌

都应该进行被描述

都被认为有预后和治疗意义

就必须详加说明

即便你一型癌很多二型癌很少

你也要强调出来

我有那么少我有一点点二型癌必须说出来

它都有预后和治疗的意义

你看这个就是它有乳头

有的医生就描述说它脏

就是它往腔里掉脱屑

然后呢蜕变这样脏兮兮的就这样子的

但是在高倍观察

这些细胞的核的级别是高的

你看这个好像就是有核仁

染色质发空

而且它容易在基层里浸润

它这种浸润并不影响周围

你就觉得它很安静的它就出去了

它没有受到周围的一个特别强烈的反映

比如纤维间质的围绕

这种都没有炎细胞的反应

好像都不一定有

但是它已经就顺着疾病就浸润出去

这是浆液腺癌

我觉得你们必须要看一下

浆液腺癌的这种组织学切片

然后在显微镜底下看一看它

你就记住它内核长的

要比这个我们内膜样癌要不善的多

但是这个呢如果局限于子宫内的浆液性癌

认为预后还是可以的

任何子宫外的播散

几乎都导致复发和死亡

它非常容易播散

因为它的粘附性差

你看E-cadherin是丢失的它容易播散

而且它经常就顺着我们的卵管

然后就出去了

就播散到腹腔里头去了或者卵巢上

它就这样播散

在进行浆液性癌比如手术治疗的时候

他就腹膜上要多点的活检

就是在术中他就送好多他要多点的活检

然后他要确保看看有没有问题

所以必须进行全面的手术分期来评估

就全面的手术分期是一个大手术

比较广泛的一个手术

对于内膜癌的治疗来说都是这样子

要全面的手术分期

但是如果是一型癌

患者又年轻考虑到她的整体来讲

有的时候临床医生可以进行一些

稍微的就是不像这个二型癌

这么大的一个手术

但是如果是二型癌这手术就大

所以说呢术前就是刮宫送病理

然后一定要区分开一二型癌到底是哪个

当然有的时候受的这个

你送检材料的多少好多因素影响

可能分辨不清等等

但这时候一定要把它

详细的就是尽量的给它描述出来

因为所有的肿瘤都是这样

简单的知道它的分期

才知道它的预后

而且也知道你在病理取材的时候

都要取什么为什么

就是要把这些分期的因素全部都表示出来

一期的局限于子宫体内的

生存率90%

浸润到宫颈的但是没有超过子宫外

就是还在宫颈里头

这个浸润宫颈一定是

指的浸润的宫颈的间质

假如只是顺着这个内膜

然后往宫颈上皮腺上皮都爬行这个不算

到宫颈的时候五年生存率就下来了

三期呢就是有局部

或者区域的肿瘤的播散了

这就有n吗就是淋巴结它就出了淋巴结了

那么要是有膀胱大肠粘膜这种浸润

或者远处就四期了

我觉得我们在临床上见得比较多的

还是这个一二期

早期它就容易出血了

只要你要一出血你就来

这时候我觉得还算是及时吧

所以说一二期的还是比较多的

有的同学就觉得

怎么就往子宫颈走一点

也没有超出子宫呢

它这个生存率就这么下来了吗

是这样子的

就是一个妇科肿瘤

它往下浸润的时候

它就跟淋巴回流有关它就更容易的就转移

而向上的时候比如往子宫体这个方向

没有更多的淋巴回流

这个时候它反而就不太影响

所以说你看这个手术分期的时候

也是这样子

内膜癌它就特别强调往下的这种浸润

而子宫颈癌的评价

比如有的子宫颈癌

但是这个子宫颈癌向上到子宫体

往这个方向走的时候

不影响它的分期

那我最后小结一下

子宫内膜这部分的内容

第一个就是说子宫内膜的增生

和一型的子宫内膜癌

主要与过度的雌激素刺激有关

原因是这个

在形态学上子宫内膜可以有单纯的增生

可以有复杂的增生

还可以有非典型的增生

一直到子宫内膜样癌这个谱系

那么单纯的增生复杂的增生

这个是属于良性增生的范畴

而非典型增生属于癌前病变的范畴

就需要手术的治疗

说道子宫内膜癌要知道有一型癌二型癌

一型癌的组织学类型是什么

二型癌的主要组织学类型是什么

然后发病特点

她们年龄上不一样

跟雌激素的关系也不一样

预后她也不一样

我们今天这部分内容就讲到这里

谢谢大家