第一节 肾小球疾病在线视频

同学们

我们今天要学习泌尿系统疾病

泌尿系统疾病

有炎症性的疾病和肿瘤性的疾病

炎症性的疾病

主要有肾小球肾炎和肾盂肾炎

肿瘤性的疾病我们在这里介绍的是

肾肿瘤和膀胱肿瘤

这是正常的成年肾脏

我们来复习一下它们的结构

肾单位由肾小球和肾小管构成

而肾小球由血管球和肾球囊构成

肾小管分近端小管和远端小管

泌尿小管主要由肾小管和集合管构成

我们首先看血管球

血管球由系膜区

系膜区有系膜细胞以及分泌的机制

第二 滤过膜

滤过膜有内皮细胞 基膜

以及脏层上皮细胞构成

脏层上皮细胞

附着在基膜上形成足突

我们把它又称为叫足细胞

第三部分是肾球囊

肾球囊由内层的脏层细胞

和外层的壁层上皮细胞

构成一个囊腔和肾小管相连

我们现在看到的图像

是一个肾小球的结构

这是光镜下的一个正常的肾小球

肾小球血管袢薄而清晰

内皮细胞和系膜细胞数目正常

周围的肾小管也正常

这是正常的肾小球

用PAS染色以突出基底膜

使肾小球血管袢偶尔清晰

下边我们来阐述

肾小球的疾病

第一节肾小球疾病

肾小球疾病又称肾小球肾炎

分原发性肾小球肾炎

继发性肾小球肾炎

以及遗传性的疾病

首先阐述肾小球肾炎

我们首先讲肾小球肾炎的一般情况

一 肾小球肾炎简称肾炎

它分原发性和继发性

原发性肾小球肾炎以肾小球损害为主

与免疫介导机制有关

第二 临床病理巡诊要点

首先要看病史

根据病史来区分

是不是原发性

区分急性还是慢性

以不同的临床表现组合

判断不同肾炎相关的综合征

以及肾炎的分类

第一 病因与发病机制

肾小球肾炎的病因与抗原的沉着有关

首先我们看抗原

它分内源性的抗原

和外源性的抗原

内源性的抗原由肾小球

比如说肾小球的基膜呈粘连蛋白

非肾小球性的内源性抗原

有免疫球蛋白 肿瘤抗原等等

而外源性的抗原

有各种病原体 药物 异种血清

二 发病机制

肾小球肾炎的发病

与免疫复合物的沉积有关

免疫复合物分原位免疫复合物的形成

以及循环免疫复合物的形成

在循环当中形成的免疫复合物

随着血液到达肾小球滤过膜

在肾小球滤过膜沉积

如果激活补体

虚化中性白细胞

引发Ⅲ型变态反应

可以使肾小球滤过膜成内孔状的损伤

红细胞漏出来表现是血尿

蛋白漏出来表现是蛋白尿

这就是肾炎的最重要的发病机制

也就是最主要的临床表现

如果免疫复合物沉积在滤过膜

没有引发Ⅲ型变态反应

没有中性白细胞参与

肾小球的滤过膜的损伤

就不是内孔状的损伤

而是慢慢的增厚

滤过膜呈发泡式的疏松

通透性增高

而表现的是大量的蛋白尿

临床上面表现的是

肾病综合症的表现

肾小球肾炎的发病机制

第三种情形

是没有免疫复合物参与

是由于致敏的T细胞

而造成的细胞损伤

第二 基本病理变化

第一 肾小球疾病

通常可以有以下一些变化

第一是细胞变化

表现是一 内皮细胞 系膜细胞

和脏层上皮细胞增生

第二是脏层上皮细胞足突融合 变平和消失

我们在学习的要点的时候

一定要注意是什么细胞的增生

第二 基底膜增厚

基底膜内免疫复合物的沉积

基质分泌增多

可以使基底膜增厚

这种基底膜的增厚

通常是通透性增高的 是疏松的

蛋白可以露出来的

可以形成大量的蛋白尿

第三 炎性渗出和坏死

表现是毛细血管纤维素样的坏死

这同样和Ⅲ型变态反应有关

第四 玻璃样变性和硬化

表现肾小球纤维化

发生玻璃样变性

这是肾小球的病变

第二是肾小管和肾间质的病变

具体表现

一 肾小管可见管型 有时可见坏死

二 表现是间质增生

关于肾小球的病变和分布范围

有以下几个概念

同学们一定要搞清楚

第一是肾脏肾小球累及的范围

分弥漫性和局灶性

弥漫性累及肾小球50%以上

局灶性累及肾小球50%以下

在一个肾小球里边

关于受累的毛细血管袢的范围

又可以分成两种

一种叫球形

病变累及整个肾小球的全部

或大部分毛细血管袢

节段性病变仅仅累及部分毛细血管袢

通常是小于肾小球切面的50%

这是我们看到的几个图像

肾小球肿大

细胞数目明显的增多

肾小球球囊受挤压

毛细血管受挤压

看不见毛细血管袢

这个图是特殊染色

是纤维组织染色

可以看到肾小球阶段性的变化

肾小球部分纤维化

我们看到的是

基底膜的特殊染色

显示基底膜呈锯齿状

这些变化都是在我们肾脏的病变当中

所需要观察和注意的变化

这是免疫荧光图像

显示颗粒状的荧光和线性荧光

这是荧光模式图

显示颗粒状的荧光和线性荧光

三 临床表现

有以下几个类型

第一 急性肾炎综合征

表现肉眼 血尿 不同程度蛋白尿 水肿

高血压 少尿 氮质血症

二 急进性

快速进行性肾炎综合征

表现症状更快更明显

并出现贫血

快速进入肾功能衰竭

三 隐匿性肾炎综合征

表现无症状性血尿或蛋白尿

第四 肾病综合征

表现为大量蛋白尿 高度水肿

低蛋白血症以及高脂血症

我们通常把它称为叫三高一低

第五 慢性肾炎综合征

表现是镜下血尿 蛋白尿 多尿夜尿低比重尿

高血压 贫血 以及氮质血症

在这里急性肾炎综合征

和肾病综合症的区别要点

主要是有没有肉眼血尿

而急性肾炎综合征

和慢性肾炎综合症的区别要点

主要是观察尿的变化

急性肾炎表现的是少尿

而慢性肾炎综合征表现的是

多尿 夜尿以及是低比重尿

第四 病理类型

病理类型和临床类型密切相关

我们通过以下的表格

来显示他们之间的关系

病理类型

急性弥漫性增生性肾小球肾炎

主要的临床表现

相关联的是急性肾炎综合征

新月体性肾小球肾炎

对应的临床综合征是

快速进行性肾炎综合征

系膜增生性肾小球肾炎

对应的是肾病综合征

伴血尿和蛋白尿

轻微病变性肾小球肾炎

对应的主要临床综合症

是肾病综合征

膜性肾小球肾炎

对应的是肾病综合征

膜性增生性肾小球肾炎

对应的是肾病综合征

伴血尿和蛋白尿

局灶节段性肾小球硬化

对应的是肾病综合症

伴血尿和蛋白尿

IgA肾病

表现的是无症状性血尿或蛋白尿

慢性硬化性肾小球肾炎

对应的是慢性肾炎综合征

好 我们分别来阐述

第一急性弥漫性增生性肾小球肾炎

急性弥漫性肾小球肾炎

我们又称它叫毛细血管内增生性肾小球肾炎

急性弥漫性增生性肾小球肾炎

是最常见的一种肾炎

也是预后最好的一型

首先我们看病因

多于感染有关

与A组乙型溶血性链球菌感染最多见

多发生于咽喉部

以及皮肤链球菌感染以后的1到4周

我们看它的发病机制

不是细菌感染直接引起的

而是抗原抗体复合物

于肾小球滤过膜沉积

激活补体 中性白细胞浸润

中性白细胞在清除免疫复合物的时候

龙酶体释放的酶

使得肾小球滤过膜损伤

红细胞漏出 蛋白漏出

表现为血尿和蛋白尿

病理变化

一 大体表现

两肾体积增大 包膜紧张 光滑 充血

我们把它称为叫大红肾

肾小球毛细血管破裂出血

在肾脏的表面以及切面

可以看见粟米状的小的出血点

我们又把它称为叫蚤咬肾

第二 光学显微镜下的表现

一 肾小球弥漫性的病变

体积增大

有内皮细胞和系膜细胞增生

肿大的毛细血管

充满肾小球球囊

使肾小球囊腔变窄闭塞

二 肾脏的近曲小管上皮细胞变性

第三 肾小管管腔

可见有管型 蛋白管型 颗粒管型

三 免疫荧光

免疫荧光显示颗粒荧光

提示是循环当中的免疫复合物的沉积

第四是电镜表现

电镜表现具体表现

一 肾小球内皮细胞 系膜细胞增生 肿胀

如示意图

第二 基底膜与脏层上皮细胞之间

有致密物沉积

沉积物呈驼峰状 小丘状

也就是要求同学们记住的是

免疫复合物沉积在基底膜的外侧

上皮细胞的下边

呈驼峰状的沉积

临床表现

第一 好发于儿童

儿童患者预后好

但不到百分之一的患儿

转变为急进性肾小球肾炎

二 临床表现

主要表现为急性肾炎综合征

以血尿为主

轻度的蛋白尿 管型尿 高血压 中度水肿

可有伴有轻度的氮质血症

临床与病理联系

肾小球毛细血管损伤

通透性增加

形成血尿 蛋白尿和管型尿

弥漫性毛细血管内增生

细血管受挤压

球囊变小

使得肾小球滤过率降低

而肾小管重吸收功能相对正常

造成水钠潴留

水钠潴留可以导致机体轻度 中度的水肿

水钠潴留使血容量增加

引起高血压

肾小球滤过率下降

又可以引起尿素氮增高

形成轻度的氮质血症

预后

儿童预后良好

只有1%到2%转为慢性

成年预后较差

15%至50%转为慢性

硬化性肾炎

或者新月体性肾炎

二 急进性肾小球肾炎

急进性肾小球肾炎

又称快速进行性肾小球肾炎

又称弥漫性新月体性肾小球肾炎

分类和发病机制

急进性肾小球肾炎不是独立的疾病

是由一组不同原因

不同类型的肾炎演变发展而来

归结起来有三个类型

Ⅰ型 抗肾小球基底膜抗体引起的肾炎

Ⅱ型 免疫复合物型肾炎

Ⅲ型 免疫反应缺乏型肾炎

共同的机制

表现是肾小球滤过膜损伤

在肾小球囊内有多量纤维素渗出

就可以刺激壁层上皮细胞增生

而形成新月体

快速进行性肾小球肾炎的病因

一 链球菌或其他微生物感染

第二 继发于全身疾病

如系统性红斑狼疮 结节性多动脉炎

三 特发性新月体肾小球肾炎

这是最最常见的

病因不明确

只要有肾小球滤过膜损伤

在肾小球球囊内有多量的纤维素渗出

就可以刺激壁层上皮细胞增生

而形成新月体

病理变化

大体表现

双侧肾脏对称性的肿大

色苍白 呈大白肾

早期多表现为大红肾

有时皮质表面也可以看到点状的出血

二 镜下表现

肾小球病变弥漫分布

肾小球壁层上皮细胞增生

伴单核巨噬细胞浸润

排列形成新月体

肾小球纤维化和玻璃样变性

这里同学们一定要记住

新月体的构成是由

壁层上皮细胞增生而形成的

临床与病理联系

病程进展快

表现的是快速进行性肾炎综合征

具体表现

肾小球毛细血管坏死

基底膜缺损

引起明显的血尿

加上球囊内出血

加重血尿

大量新月体形成

肾小球球囊闭塞

使肾小球滤过率明显减少

表现少尿或者是无尿

肾小球滤过率明显减少

使代谢产物在体内潴留

引起氮质血症

肾小球缺血

促使肾素血管紧张素系统

使血压增高

水钠潴留

加重血压升高

结局

预后差

严重病例需长期血透或肾移植

新月体形成大于80%者

多于半年内死于尿毒症

三 肾病综合征相关的肾炎类型

一 膜性肾小球病

又称膜性肾病

是成年人肾病综合征最常见的原因

蛋白尿表现的是非选择性蛋白尿

病因和发病机制

为慢性复合物介导的疾病

于抗肾组织自身抗体有关

在上皮细胞和肌膜之间

形成免疫复合物

没有中性粒细胞参与

清除免疫复合物反应

而是基膜基质增多

逐渐包绕免疫复合物

使基膜发泡式的增厚

通透性增高

产生大量蛋白尿

不管大分子蛋白还是小分子蛋白都漏出

我们把这种蛋白尿

称为叫非选择性的蛋白尿

在这里肾病综合征

在清除免疫复合物的时候

没有引发Ⅲ型变态反应

因此没有血尿

病理变化

大体表现

凡是肾病综合征表现的

在肉眼表现上

肾脏常常表现为是大白肾

也就是双侧肾脏肿大

颜色苍白

光学显微镜下

肾小球变化不明显

没有细胞增生

但表现基膜明显增厚

我们看这个图用特殊染色

把基膜显示非常明显

把毛细血管袢凸现出来

电镜以及特殊染色

我们看电镜示意图

基膜从锯齿状

一直到弥漫性的增厚

成镂空的表现

基底膜的特殊染色

我们用六银胺染色

显示基底膜呈梳齿状

临床与病理联系

我们看下边机制图

肾小球基膜发泡式地明显增厚

使肾小球滤过膜通透性明显增加

表现大量蛋白尿

而且是非选择性的蛋白尿

我们已经解释过非选择性的蛋白尿

指的是不论大分子 小分子蛋白都漏出来

大量的蛋白漏出

使我们机体表现是低蛋白血症

血浆胶体渗透压下降

而导致高度水肿

大量蛋白丢失

导致低蛋白血症

机体带上引起高质血症

这就是成年肾病综合症的表现

三高一低

预后

病程长

多为进行性

对肾上腺皮质激素不敏感

70%到90%病人发展为慢性肾功能衰竭

二 膜性增生性肾小球肾炎

这里讲的膜

就指的是基底膜的变化

呈双轨状

增生要记住

是系膜细胞的增生

病因和发病机制

分Ⅰ型和Ⅱ型

Ⅰ型是免疫复合物型

免疫复合物沉积于内皮下

免疫荧光可见免疫复合物内有

IgG 补体 呈颗粒状的荧光 补体激活

Ⅱ型 少见

电镜显示至密物沉积于基膜中心部位

呈不规则带状的沉积

免疫荧光显示C3沉积

提示其为补体旁路激活

与病人血清当中存在的C3致肾炎因子有关

病理变化

首先我们看PAS特殊染色

显示基膜呈双轨状改变

第二 系膜细胞增生

整个毛细血管袢

呈现于扩大的系膜为中心的分叶状

又把它称为叫分叶状肾炎

临床与病理联系

看下边机制图

基膜弥漫性损伤

引起肾病综合征

补体激活 中性白细胞参与

或C3旁路

使得滤过膜呈轧空状的损伤

引起血尿 蛋白尿

所以膜性增生性肾小球肾炎

表现的临床表现

相对比较错综

主要表现是肾病综合症

伴有血尿和蛋白尿

预后

进展缓慢

但为进行性

较长时间后发展为慢性肾功能不全

Ⅱ型预后较Ⅰ型差预后不良

这主要和病人存在于C3致肾炎因子有关

三 系膜增生性肾小球肾炎

我们只能简单的提下概念

表现是弥漫性系膜细胞增生

系膜基质增多

临床表现肾病综合征伴血尿

第四 局灶性阶段性肾小球硬化

我们也简单的讲个大概的情况

局灶性表现

早期累及皮髓交界的地方的肾小球

阶段性指的是部分的毛细血管袢受累

发生纤维化

看图 我们用纤维化的特殊染色

显示肾整个肾小球里边

部分肾小球发生了纤维化

临床表现

表现是肾病综合症伴血尿

第五 微小病变性肾小球病

又称微小病变性肾小球肾炎

或微小病变性肾病

病因和发病机制

肾小球内没有免疫复合物沉着

和绝大多数的肾炎发病机制不同

可能与T淋巴细胞免疫反应有关

致使脏层上皮细胞轻度损伤

表现脏层上皮细胞所带的阴离子消失

上皮细胞之间的足突

之间的阴离子的互相排斥作用没有了

使得上皮细胞足突融合

肾小球滤过膜上的阴离子

对白蛋白的排斥作用消失

因为白蛋白也是带阴离子

我们把仅仅是表现为白蛋白为主的蛋白尿

称为叫选择性的蛋白尿

因为在正常的情况下边

肾小球滤过膜上边的孔径

是可以让白蛋白漏出来的

从分子量的大小

但在正常的情况下边

为什么不会漏出来呢

这主要是足突上皮细胞的阴离子

对白蛋白的阴离子的相互排斥

现在这种排斥作用消失了

所以说白蛋白就露出来了

我们把这种仅仅表现为

白蛋白漏出来的蛋白尿

称为叫高度选择性的蛋白尿

病理变化

大体表现

肾脏肿胀 颜色苍白

切面

肾皮质区可见黄白色条纹

光学显微镜下变化

肾小球变化不明显

仅仅表现近曲小管上皮细胞

由于大量蛋白尿

而出现大量的脂滴和蛋白小滴

病人主要表现的是电镜的变化

也就是说这一型疾病的病理变化的微小病变

只有在电镜下才能看得见的

电镜表现肾小球脏层上皮细胞

足突融合消失

临床表现

一 多见于2到4岁儿童发病

是小儿肾病综合征最常见的类型

二 临床表现为肾病综合征

表现为是高度选择性蛋白尿

不出现肉眼血尿

预后

预后良好

90%用药

主要用皮质激素

治疗以后

蛋白尿可以缓解

但容易复发

复发率可以高达60%

反复发作后可以转为局灶性

阶段性肾小球肾炎

第四 IgA肾病

IgA肾病只能简单的跟同学们提一下概念

免疫荧光显示

在系膜区有IgA沉积

临床表现为反复发作的镜下

或者是肉眼血尿

在全球范围内可能是最最常见的肾炎类型

五 慢性肾小球肾炎

为上述不同类型肾炎的终末期的变化

及大量的肾小球纤维化

表现是慢性 硬化性肾小球肾炎

病因和发病机制

由不同类型的肾炎发展形成

由于肾小球的结构精细

其破坏只能由纤维修复

其发展取决于肾小球纤维化的程度

于残余肾小球的情况

病理变化

大体表现

表现为细颗粒固缩肾

显微镜下

肾小球广泛的纤维化

玻璃样变性

残余的肾小球代偿肥大

肾脏的体积固缩缩小

表面突起的细颗粒

实际上就是

残余的肾小球代偿肥大

而形成突起的细颗粒

这就是细颗粒固缩肾的图像

显微镜下的表现

可以看到绝大多数的肾小球发生纤维化

在纤维化的基础上边

部分肾小球发生玻璃样变性

临床与病理联系

看下边的机制图

有以下几个方面

第一 尿的变化

多尿 夜尿 等渗 低渗尿

主要是由于大量肾单位破坏

血液只能通过部分代偿的肾单位

使得滤过率明显的增加

相对减少重吸收

尿的比重下降

在1.010到1.012之间

多尿 夜尿

二 高血压

肾单位纤维化

肾组织缺血 肾素分泌增加 高血压

进一步引起

肾细小动脉硬化

加重肾缺血

血压长期维持在比较高的水平

使左心肥大

第三 贫血

肾组织破坏

红细胞生成素下降

代谢产物除积

抑制了骨髓的造血功能

促进了溶血

加重了贫血

第四 氮质血症 尿毒症

大量肾单位破坏

肾小球滤过面积下降

肾小球滤过率下降

使代谢产物在体内聚集

主要表现为使尿素氮肌酐高于正常水平

肾功能衰竭

代谢产物过度拒绝

形成尿毒症

全身脏器衰竭

结局

预后差

常死于慢性肾功能衰竭

并可合并心力衰竭

脑出血以及继发感染