第二节 感染性疾病在线视频

下面我们讲述一下它这个中枢神经系统

容易发生的感染性疾病

包括细菌性的病毒性的

专门就挑出来讲述一下流脑和乙脑

主要是流脑呢感染这个脑膜和这个脑脊液系统

而这个乙脑呢它主要针对的是脑实质

而中枢神经系统这种感染性疾病呢

它病原菌上可能是不一样的

比如你可以是脑膜炎双球菌

也可以是这种肺炎双球菌也可以大肠杆菌等等

但是呢在细菌类的呢

它容易感染是脑膜和脑脊液系统

而病毒类呢它比较靶向于这个脑实质

所以它有各自的一些共性吧

所以我们主要选择两个代表性的疾病进行讲述

先来回顾回顾脑膜系统就是在大脑的表面

被覆着应该说是三层膜

有硬脑膜就是一个厚的这么一个纤维膜

然后呢它下面是蛛网膜

然后再里面在脑实质的表面

是一层非常薄的软脑膜

在硬膜和蛛网膜之间一个窄的硬膜下隙

在蛛网膜和软脑膜之间有个比较宽的

蛛网膜下隙

而且呢这里面走行着一些小梁

就是蛛网膜向下边延伸的一些小梁结构

脑积液呢就分布在这个蛛网膜下隙

那么先看第一个图吧

蛛网膜下隙里面有小梁

然后呢再下面就是脑实质

脑实质的表面是软脑膜你看不太清

那么第二张彩图呢

它表示的是一个比较年岁大的时候

这个蛛网膜下隙里会有一些纤维化的这种改变

它就是纤维成分多一些的时候是这个样子的

黑白的这张图这张图显示的什么呢

就是一个是蛛网膜下隙

然后蛛网膜表面的是什么呢是硬脑膜

硬脑膜里穿行着静脉系统静脉窦

这个腔就是上矢状窦

那我们的这个蛛网膜呢

会向这个矢状窦里伸出来一些

叫蛛网膜粒这样的一些结构

那蛛网膜粒这个表面呢

被覆的是蛛网膜的这个脑膜上皮细胞

这些细胞呢

有的书上也把它翻译成蛛网膜的叫盖细胞

它就是脑膜瘤的来源

所以这个脑膜瘤呢总是和这个硬脑膜有关联

它一般是贴在硬脑膜上然后压挤这个脑实质

它并不是在脑实质里产生的一个肿瘤

这是我们后面要说的脑膜瘤

脑脊液的这个循环后面我们再说

还有这个血脑屏障血脑屏障为什么要提一下呢

就是因为我们在讲述感染性疾病的时候

总是要提的

因为抵抗力下降病原体穿越血脑屏障

所以什么是血脑屏障呢

我们看看就是在蛛网膜下腔里边

裹行的一些大脑的动脉的血管

它像这个脑实质里深染的分支深染的毛细血管

你看周边有一些就是星形胶质细胞过来

就也是包裹它

大脑的这个毛血管呢它就是一个紧密连接

就是细胞和细胞之间它几乎没有缝隙

这个毛血管的腔面的外面

还有一层完整的基底膜和血管周细胞

那么血管周细胞以及就是星形胶质细胞

伸到这个血管表面这种脚板

它们再形成一个连接

这样子呢就是等于说这个腔是很严密的

那么血管里的物质呢

好多有毒的物质或者分子

大都是渗透不到这个脑实质里边去的

这个就是血脑屏障的一个保护作用

那么脑脊液循环我们为什么就是要提这个

因为后边我们讲感染性疾病的时候

它就是为什么与这个脑脊液循环有关

脑脊液从哪里来的

脑脊液应该说相当于这个脑的淋巴液

它是来源于脉络丛

我刚才说了哪能有脉络丛侧脑室

侧脑室在哪儿呢

在大脑半球的中央

大脑半球的左边一个右边一个大家想象一下

然后呢它产生脑脊液以后呢

通过室间孔向下流到第三脑室

第三脑室也会产生脑脊液

然后通过这个比较长的一个中脑导水管

就流到第四脑室去了

那么第四脑室里头呢就是小脑

第四脑室呢有正中孔还有外侧孔

它就通过这正中孔外侧孔

它就可以到了蛛网膜下腔这样就循环起来了

再通过硬脑膜

窦质蛛网膜粒的这种回收作用

它会吸收这些脑脊液然后就回到硬脑膜窦

硬脑膜窦是什么

最主要的是上矢状窦我们刚才提到了

在硬脑模里穿行的其实是大脑的静脉系统

然后最后能回流到这个大脑的静脉

就完成了它的一个循环

所以当你有感染的时候

这个循环通路不通的时候

就会产生一系列的症状

那么流脑 流行性脑脊髓膜炎

顾名思义它是这个脑膜还有脊膜

脊髓表面这层膜它发生的一个炎症

那么这个病原菌是脑膜炎的双球菌

患者或带菌者在鼻咽部通过飞沫的这种传播

然后进入这个上呼吸道进入上呼吸道以后呢

在这产生一个局部的炎症 入血

那么如果你抵抗力低下

这个就产生菌血症败血症

然后因为它已经到了血液里面

它就可以到达大脑

有2~3%的病原菌就会到达了这个脑脊膜

然后导致了这个流行性的脑脊膜炎

这个肯定是一个抵抗力的问题

还有我们的这个

就是血脑屏障的功能下降的问题是吧

它功能不足了

那么细菌呢就会在这个

蛛网膜下腔和脑脊液里循环播散

引起一个弥漫的一个化脓性的炎症

它主要是脑表面这层膜

然后还有蛛网膜下腔里头

它一般呢不太严重的时候它不影响脑实质

这个疾病呢多为散发性在冬春季可以流行

儿童和青少年居多

因为这个脑膜炎双球菌它有荚膜

所以它可以抵抗这个白细胞的吞噬

可以产生内毒素

所以它也可以引起小血管的出血坏死

所以在皮肤粘膜上可以有斑点和瘀斑

我们这个就是在传染科呀

或者是内科医生检查时候

他是会比较注意的看看你身上有没有血点啊

这些都会提示他是什么样的病原菌感染

因为这是一个脑膜的一个炎症嘛

所以它有一个脑膜刺激征

后边我们再说什么脑膜刺激征

然后严重者呢也可以有败血症啊

休克呀会损害脑实质

临床的表现就是突然的高热

然后那个剧烈的头痛和频繁的呕吐

我们看看这个当然是解剖的

在大体上左边这张图你可以看到

这个脑膜表面被覆的就是一层脓性膜

然后呢右边这张图呢

你可以感觉到这个血管是高度的扩张

然后淤血的然后蛛网膜下腔里头

有这种白色或者黄色这种脓性分泌物

那它覆盖在这个脑的表面呢

你这个脑沟的结构就可能是不清楚的

而左边这张图非常的严重应该说

这个脓液已经完全的把这个

脑的结构给遮盖掉了

在镜下我们看这个图就可以了

下面是脑实质它一般不累及脑实质

上面那么就是软脑膜表面和蛛网膜下腔这里头

那么就是大量的炎细胞

一般来说是大量的中性粒细胞化脓性炎嘛

少量的淋巴啊单核啊还有一些渗出的纤维蛋白

如果你进行一些培养或者是这种特殊的染色

可以在这里边找到这个脑膜炎双球菌

主要是在蛛网膜下腔里头

因为它有内毒素吗我们刚才讲了

所以它可以导致这个比如神经元

有不同程度的变性或者脑组织有轻度的水肿

在这个脑膜和脑室周围的脑组织这种小血管

也可以看到少量的中性粒细胞的浸润

严重的你可以看见脉管炎和血栓

这个感染以后

它引起了一些临床症状是怎么回事儿呢

我们讲讲这个临床和病理的关系

一个是颅压增高

那就是因为这个在脑脊液系统的炎症呢

这个蛛网膜粒它的这个脓性渗出物的阻塞呢

就影响着这种脑脊液的回吸收

所以这个脑颅压自然是高的

那么就头痛啊喷射性的呕吐啊

如果小孩前囟就特别饱满

脑膜刺激征是怎么回事

就是这个炎症累及了这个脊髓的神经根

周围的这个蛛网膜和软脊膜

那么这个神经根通过这个椎间孔时就受压

所以你就会有项背的疼痛啊

颈项的这种强直和角弓反张

以及小孩的叫做屈髋伸膝征这种阳性

还有呢就是像颅神经受到了累及以后呢

会有什么表现

那就是耳聋 视力的下降 斜视面瘫就是这一些

如果脑底部的这个脑膜炎

它会导致这个颅神经的这个麻痹

脑脊液啊这时候一般诊断时候

脑脊液是非常有特征性的

一个是压力高另外就是浑浊有脓细胞

蛋白也会增高葡萄糖呢是下降的

你做一个涂片可能会找到细菌

所以我们诊断这个疾病的时候呢

这个脑脊液的变化是一个非常重要的依据

现在就是抗生素的应用呢

就是大部分的是可以治愈的

死亡率已经是显著的下降了

如果治疗不及时或者治疗不当

也可以有这些后遗症比如脑积水

比如说颅神经受损的麻痹

还有呢就是说脑底这个脉管炎

它导致一些管腔的阻塞

引起相应部位的脑缺血脑梗死

这些都属于这种神经内科的范畴了

下面接着讲病毒的感染

就是感染中枢神经的病毒呢还蛮多的

比如这DNA的病毒像这个单纯疱疹病毒

带状疱疹病毒 EB病毒 巨细胞病毒

像这个RNA的病毒比如说这种肠源性的

包括这个脊灰 Coxackie病毒 ECHO病毒

现在临床上脊灰是非常少了

但是Coxackie病毒和ECHO病毒其实多起来了

还有一些就是虫媒的病毒

就是蚊子传播的一些RNA的病毒

比如说我写的这个红的就是乙型脑炎病毒

就是我们后边要讲述的还有这种森林脑炎病毒

还有一些就是少见比如说狂犬病还有这个HIV

也就是艾滋病的病毒就是这些病毒呢

实际上它们感染这个中枢神经系统以后呢

有一些共性的东西

比如它们都会去靶向于神经元攻击这个神经元

当然也有一些它自己的特点

我们后边以这个乙型脑炎

然后再辐射着其他的我们再讲一讲

这个病毒呢它主要第一就是在细胞内的寄生

不同的种病毒

可能定位的细胞和核团是不太一样的

它感染呢导致的是神经元的这个溶解

小胶质细胞 星形胶质细胞的增生

小胶质细胞增生会形成我们的胶质结节

星形胶质细胞的增生呢

也可以叫胶质结节但是我们一般会叫胶质瘢痕

还有呢可以形成这种多核巨细胞

或者是在这种胞浆胞核里头出现这种包含体

这些炎症呢可以在血管周围聚集

淋巴 浆细胞 巨噬细胞环绕着形成血管套

我这个图就是左边呢就是一个血管套

然后呢中间这个应该是一个

单纯疱疹病毒感染以后的一个图

那么你们看它就是中间这个发黑的这个部位

点点状状这就是一些坏死

第三张图这个是一个HIV就是艾滋病病毒

那么它感染以后形成的多核巨细胞

你看这一个细胞里头好像有好多多核巨细胞

那么最右边这个图呢就是这个小胶质结节

也就是说这个神经元呢被坏死溶解以后呢

然后小胶质细胞的增生

然后聚集形成一个小胶质结节

这些都是病毒感染当中比较常见的一些表现

这个流行性乙型脑炎呢

它也是一个急性的传染病当然现在比较少见了

特点我们再次强调一下

它是个脑实质的神经细胞变性坏死为主的炎症

跟前面讲的流脑那个细菌的感染是不一样的

它呢细菌主要在脑膜脑脊液

这个乙型脑炎病毒在动物之间

家畜里边它这种隐性感染是比较多的

那么蚊子叮咬了这种家畜以后再去叮咬人

当我们的这个人的免疫力下降

这个血脑屏障不足以阻碍这个病毒的时候呢

那这个被感染的病毒呢

就去感染了我们人体的细胞

那么它呢可以在这个细胞表面表达一个膜抗原

这样就激发一些免疫反应就导致病变

这个疾病呢一般是在夏秋季流行的7到9月

也是儿童多10岁以下居多

起病急病情也比较重 死亡率比较高

它的脑脊液呢就是

像这个蛋白呀像离子呀像葡萄糖都是正常的

跟我们刚才讲的流脑就不一样了

流脑蛋白也会高葡萄糖也会高

然后呢有这个脓细胞

它里边呢清亮的一个液体

但是它的抗体也会增加

那我们左边这个图就是

它有小的可能看的不太清楚那种点状的软化灶

然后呢右边的这三张图呢

表示的都是神经元的变化

神经元比如说它要形状的异常啊

还有的就是胞核没有了变性坏死

然后周围的小胶质增生攻击它

就是这么一个特征

在大体上我们再重复一下啊

它主要是累积的这个灰质

多以这个大脑的皮质啊基底核啊视丘比较重

其次是小脑 延髓 脑桥 脊髓是最轻的

脑膜呢它也可以充血脑水肿 脑回增宽

但是呢主要的问题还是在这个脑实质

如果能够切取这个大脑的组织呢

你会在皮质的深层啊基底核视丘这个部位

有这种半透明的软化灶

就是刚才上一张图所体现的

那么这里边我又给大家放了几张图

左边这张图呢还是表示的是神经元的一些变化

受到这种胶质细胞的攻击

中间呢就是一个血管套

你看在这个血管的周围有个血管腔隙

然后这个血管周围包绕着一层炎细胞

主要是淋巴细胞为主的这样一个包绕

然后最右边这个像一个镂空式的

好像这块组织没有了这个就是软化灶

是它比较特征的一个变化

我们在这里就是又给大家总结一下

它这个镜下的特点因为我们病理吗

讲的是病理镜下的改变

血管的扩张充血周隙的增宽水肿和环状的出血

我这里面没有体现环状出血

然后呢炎细胞的浸润呢

是以变性坏死的神经元为中心

或者围绕在血管的周围形成这个血管套

那么神经元的这种变性坏死呢

表现为这个神经元的肿胀

尼氏体的消失空泡形成核偏位

严重的时候这个核就固缩溶解消失

那么少突胶质细胞会增生围绕它

我们也叫卫星现象

小胶质细胞如果增生围绕去吞噬这个神经元呢

就称为噬神经现象

形成的是一个小胶质结节

软化灶我们刚才说那个镂空的

在那个实质都液化坏死

形成一个镂空网状的这么一个结构

小胶质结节如果是星形胶质细胞来增生的话

这个形成的是个胶质瘢痕

因为如果你不论是你有软化灶

你还是神经元的变性坏死

那么最终刺激的还是要有一些

大脑里正常它存在的一些成分要增生来替代它

就是这些所谓的小胶质结节呀胶质瘢痕

临床病理的联系

因为神经元广泛的受累

所以这个患者可能有嗜睡昏迷

如果颅神经的神经核也受累的话

就有颅神经麻痹

就我们刚才提到的那些

比如像面瘫呢像听力下降啊这样一些表现

因为血管的扩张内皮的受损和通透性增高

有脑水肿颅压的增高他也会有头痛和呕吐

脑膜呢会有不同程度的脑膜的反应性的炎症

那么也会出现脑膜刺激症

脑脊液中这种白细胞的增加

但是它的程度肯定是不如这个流脑来的严重的

这个它是一个顺带的一个反应

那么多数这个疾病治疗时候呢是可以治愈的

严重者可能会有后遗症

上面我们讲的是这个两个这个感染性的疾病

一个是针对于脑膜的脑脊液系统的

还有一个呢是针对于我们脑实质的