第二节 宫颈癌在线视频

好 同学们好

今天我们学习女性生殖系统

病理学的另一部分

我们讲一讲宫颈疾病的病理学

那么你看宫颈这一块呢

我们只能讲一讲它的宫颈癌

和它的癌前病变

没有太多时间其它的一些

我们就在这里就不讨论了

我们还是这样先复习复习

它正常的这种解剖和组织学

宫颈呢它是连接这个女性的

子宫体和阴道的一个

纤维性的一个肌性管道

长大概3厘米直径2.5厘米

当然可以随着个体有一些变化

所以它一般来说呢就会分一个阴道部

和一个颈管

颈管看不见的在上边

阴道部那么就是在妇科医生检查的时候

打开以后你可以看得见的这一部分

暴露在我们眼前的这个阴道部

所谓的宫颈糜烂呢

一般呢就是颈管的这种柱状上皮外翻

因为这个颈管呢柱状上皮

它是受着激素的影响

在这种激素水平比较旺盛的青春期以后

生育阶段那么它这个是外爬的

黏液柱状上皮它水汪汪的显的像糜烂

其实它是一个正常的一个生理的一个状态

我在这里就是没有地方去说这个

所以我就把它搁在这里了

那么在组织学上

阴道部呢它被覆的

是一个非角化的复层鳞状上皮

尽管里边的它是一个

高柱状的一个黏液性上皮

后面我们再分别的

看看它都长得什么样子

那么这个是阴道部的鳞状上皮

鳞状上皮长得什么样子呢

它有一层基底细胞

然后有四五层的基底旁细胞

这些细胞好像核呢比较突出一点

胞浆少一些

那么再向上就是中间层到浅层

那这些细胞呢逐渐的胞浆就多起来了

核就变小

所谓的核浆比这时候就低下来了

那么它的胞浆里有好多的糖原

在我们制片的时候这些糖原被溶解

所以它也就是有点像空的

但是这些空呢它是一个非常一致的

就像我们小的时候提的那个筐

像那个筐眼那样的空

而不是我们经常你会听到

HPV感染以后的挖空它不是那个挖空

这是鳞状上皮

一般情况呢就是说

有二十几层的这种鳞状上皮的细胞

有二十几层这么厚这是阴道部

那颈管里的粘液柱状上皮就是这样

它是单层的充满粘液的这样的一个上皮

那这个单层的上皮呢

它向间质的弯曲分支就形成了腺体

其实这比较突出

你也在染色的时候它蓝悠悠的

而核呢都是在基底部比较整齐的

这就是正常的粘液性的颈管的上皮

它们交界的地方就是Transformation zone

就是说颈管的这个粘液柱状上皮

和这个鳞状上皮这个地方交界

有的时候呢会外翻

然后外翻以后呢坚持不住

因为这个外翻以后就是说

颈管里的上皮出来了到阴道部来了

但是这里边的酸性环境刺激比较多

那么所以它就会慢慢发生鳞化

叶边成鳞状上皮

你看这就是它的鳞化

表面还可以看见胞浆里还有些粘液呢

你知道它这是鳞化的上皮

跟真正原始鳞状上皮是不完全一样的

它也是一个鳞状上皮

它也是一个正常的上皮

但是呢它其实成熟度

是没有原始的鳞状上皮这么好的

慢性宫颈炎实际上在组织学我们诊断的时候

那是比较宽泛的

只要你临床送来的那个标本

我们可能宫颈活检

都会写一个慢性宫颈炎

我们用的是比较宽泛的

因为总会在它的间质里找到一些

急性或者慢性的炎细胞

但实际让这跟临床上的

诊断的慢性宫颈炎还不完全一样

临床上它就会比如说阴道的脓性分泌物啊

白带增多异味这些表现

伴随着比如有分娩有流产

或者有宫颈的损伤这些

它会检查的会充血肿胀糜烂颗粒样等等

这些是临床上真正有表现的宫颈炎

话说回来这些有表现的宫颈炎

往往也不会取组织活检

因为这个临床医生他就判断的出来

那么他就会给与相应的治疗

而真正组织学送检的那些宫颈的标本

它多半都是一些癌性的增生

或者是因为其它的原因

进行子宫切除的

这样的一些宫颈

里面我们有时候就经常会看到

那氏囊还有宫颈息肉

那氏囊呢就是说腺体它的内容物储流

分泌不出去囊性扩张这个那氏囊

还有就是突出起来的这种息肉

这种其实都是和宫颈的炎症

这些修复有关的这样一些过程

这个在慢性宫颈炎里的

非特异性的炎有些感染性的因素像这些菌

那么特殊感染这个是我们比较关注的

其实最多的就是HPV的感染

导致的尖锐湿疣

和诱导的这些真正的一个癌前增生

其它的呢比如滴虫 放线菌这些就比较少见

因为这些在分泌物进行个涂片就可以解决

所以它往往不会取组织活检

也就不会有组织病理

那么结核杆菌也是这样其实比较少

那么还有两个呢就是也要受到关注的

就是单纯疱疹病毒的感染和沙眼衣原体

因为单纯疱疹病毒的

这个主要有一个母婴的传播

所以它是比较受到关注的

它会影响孩子是吧

还有沙眼衣原体它的会性传播里面有

但是呢实际上需要我们病理来判断呢

可能就是最多的就是HPV的感染

低危型的HPV感染以后

形成这种尖锐湿疣

尖锐湿疣你看它是这样的

肉眼观它也有点毛刺样的

然后再切下来

送检的组织做一个切片

好多的这种乳头中间的就是那个血管轴

而外边就绕着它这个增生肥厚的这种上皮

但是它是一些成熟的细胞的肥厚

特别是肌细胞层的这种肥厚

里面有挖空细胞

这个就是挖空

你看其实挖空细胞的核是偏大的

它在正常的时候核就不突出是吧

当然这张图看不出来

葡萄干啊毛毛虫啊双核啊这样的核

这些都是提示有HPV感染

而且这些核一般是在这个

细胞层的中表层出现挖空

它只在那些相对分化成熟的细胞里

才出现挖空

那么还有扁平湿疣

你看就是说顾名思义它没有那个乳头

它是扁平的

它在结构上就还是

鳞状上皮的这种一层一层的结构

中表层叶出现这种挖空的细胞

你看这个核就很怪

它的增生一般在下边基底层有一些增生

提到了HPV那么也就

进入了宫颈癌和癌前病变

几乎大家可能都知道

HPV是宫颈癌的致病的原因之一

那么宫颈癌呢也是女性

比较常见的恶性肿瘤

特别是在发展中国家

尽管有了筛查 疫苗这样的防控体系

其实我们国家的宫颈癌还是不少见的

全世界范围内每年呢

大概有50万左右的新增病例

80%都来自于发展中国家

它在组织学类型上呢

绝大多数都是鳞癌少部分是腺癌

那们我们看看中美两国的对比

那么我们15年1年我们大概有

9万8不到10万例的这样的新增病例

然后美国呢它才有1万4

死亡它更少它可能才有几千例

当然了美国人口少他只有3亿人

中国有那么多的人是吧

所以说我们会高

但是呢确实在他们国家呢

这个宫颈癌的防治呢

要比我们早一些体系完善

确实是这样子

近几年我们这个宫颈癌

就是在我们医院里吧

你不会总看到宫颈癌

你看到的是宫颈的癌前病变

那些晚期的癌

这个绝大多数都不是我们当地的

就是像我们北京的这种人口

她有好多都是外来的

就说明在我们北京地区

这个防治和筛查还是非常成功的

Hausen非常帅的一个老头

德国的一个病毒学家

他就是因为他对这个HPV

在宫颈癌发病当中这种疾病病因的揭示

获得了2008年的诺贝尔生理医学奖

不知道大家看的清楚看不清楚

就说这个病毒呢

它是一个环状的一个DNA的这样的一个病毒

病毒大概都是这个样子

它中间是它的核酸

HPV病毒就是DNA

它是闭合的一个环这样一个圈

然后外边穿上一件衣服

它的这就是一个病毒

它感染宫颈的时候

往往是感染的宫颈的基底细胞

往往是这个样子

说为什么它一下就到了基底细胞

它怎么来的

人们就推测说可能有一些小的损伤

因为宫颈这个特殊的部位

它有一些小的损伤也不罕见

就是也不是什么大事

它通过这些损伤它就过来了

而基础的研究就揭示

在这些基底细胞的表面有一些病毒的受体

它就比较容易接纳这个病毒进来

那么进来到这个细胞里头

如果它游离在我们人体的DNA之外

它随着我们细胞的

一层一层向上的这种成熟

它就去复制然后穿上它的衣服

然后它排出去

那么这个时候它多半呢

引起的就是一个低级别的病变

就是它不怎么干扰我们

机体细胞的这种正常的成熟过程

是这样一个感染性病变

那我们看见它呢检测出来它呢

要么是扁平湿疣

要不然就是一个尖锐湿疣

或者我们可能也发现不了什么

轻的感染我们看不出什么

我们组织学发现不了什么

但是如果它这个病毒开了

就是一般来说在一二这个地方打断

打断它变成线状的一个DNA

那么这个DNA就可以

通过一些机制重新重组等等

它就会插入到我们人体的染色体里头去

那么变成我们人体的染色体里的

那么一段核酸

那这个时候呢

它往往就有一六和一七蛋白的一个表达

那这个时候一六和一七蛋白就会诱导

干扰我们正常细胞的这种增殖

那么就使我们的细胞

不断的增殖而不分化成熟

那么你看就有好多的在增生

那么这样都是诱致的一些细胞的增生

那这时候诱导的就是高级别的一个病变

就是一个癌前的增生

在这个癌前的增生你还不管它

那它就要浸润这个基底膜

到间质里那么它就变成了浸润性癌

这就是一个宫颈癌机制上的解释

这个过程也是有一段时间

一般来说有10年到12年

所以说有筛查空间

HPV呢我们说到这个病毒呢

我们稍微提一提它它大概有120多种

有40多种是主要在肛门生殖区这个地方常见的

那么就根据它的那种致病的独立

我们把它分为高危型和低危型

在高危型里你只要记住16和18就可以了

低危6和11其它的也不用太记

那么70%的宫颈癌和50%的癌前病变里

都有16和18的感染

而低危型呢就是一些乳头状瘤

或者是就这个复发性的呼吸道的

和我们生殖道的疣都是它

那么高危的这么多的16 18

所以说呢现在的二价疫苗就是针对16 18的

把我们刚才讲的再在模式图再说一遍

它感染了我们的细胞以后

每一个阶段是什么样的

那么这个过程大概有预计10到12年

在各个级别也就说

瘤变癌前增生的时候

轻微的增生CIN1就是

宫颈上皮内瘤变一级

那么这时候基底细胞基底旁细胞的增生

表浅的细胞还比较成熟

那这个时候呢有一多半

它都会慢慢的就消退

所以你只要观察它就可以了

到了二级叶也就是说有更多的细胞在增生

大概一半的细胞都在增生了

那么到三级几乎全层都在增生了

随着级别的升高它就有更低去回退

而更多的病变会持续

如果你不管它它可能会浸润

所以这个就是为什么

低级别的一级的我们可以观察

二级三级的我们就去要处理和干预

那这样我们就进入到

宫颈上皮内瘤变的这个阐述

那么现在呢这个WHO2014以后

统一到宫颈鳞状上皮内的病变

因为就是说处理的非常好

危险度没有那么高

就不再用原来好多比如说瘤变

比如异型增生 原位癌现在都不用

现在用的是HSIL LSIL

那么低级别的SIL和高级别的SIL

它是对应鳞癌的癌前谱系的病变

由HPV诱导所致

有的同学就说那你是不是也有对应于腺癌

因为刚才你说了宫颈癌有鳞癌有腺癌吗 是的

对应于腺癌的也有它的癌前的阶段

原位腺癌一会我们再讲

那么现在我们主要讲这个大头鳞癌

它的癌前就是这个宫颈鳞状上皮病变

在生育的年龄的女性呢比较多见

而且多发生在转化区

我们刚才讲的鳞柱交界这个地方

它可以没有临床症状

即使你出血等比较轻微的表现

肉眼上你要看的时候

可能类似于宫颈糜烂

或者你看不出来什么

就要借助阴道镜来仔细的观察

进行活检病理来证实有这个疾病

进行一些保守的临床处理

那么这个我就给大家说说

这个就是阴道镜的一些图像

进去以后先拿生理盐水

把你宫颈表面的一些脏东西

一些分泌物把它擦拭掉

真正的暴露一下你的宫颈

然后呢用醋酸醋酸它就会

固定那些细胞核

那么如果是HSIL那么多细胞增生的时候呢

那它就会出现醋白

还有呢可以用碘

因为碘就是显示胞浆里的糖原

我刚才讲了正常的时候

有很多糖原的

所以图是黑的

那如果这细胞全都是增生不分化成熟

就没有那么多的胞浆了

那胞浆里糖原就少了

那在涂碘的时候它就不变黑

它就呈现那种芥末黄了

它有一个高级的一个病变

你看我们这个就是展示的一个病例

就是这有好多细胞这种增生

这个病人活检以后

我们染了一个免疫组合的标记物

代表着HPV感染高危HPV感染的是阳性

所以这种增生是由HPV高危HPV诱导的

所以这种是一个CIN级别是2级的

因为它还带有一定程度的胞浆的分化成熟

讲了半天这样讲那样讲

同学们就是说你们在123到底怎么看

它是有标准的我把它就放这

几乎很多的考试都会考CIN

考CIN的分级

就把这段抄上去就完了

真实的是这样子

它是从细胞的分化成熟程度

核的非典型性和核的分裂相

三个方面而来评价

你假如说表层的2/3都分化成孰

而这里面可以看到一些挖空细胞

而核的不典型性是比较轻微的

核的分裂相一般就在下1/3

就是说在基底基底旁这个地方

数量也不多而且比较小比较对称的

这种分裂相

而不是那些异常的分裂相

这时候就说你增生的很轻微只在下1/3

表面呢都分化成熟还都不错

这就是CIN1也就是低级的这种增生LSIL

那么如果是这种分化成熟更少了

只有一半左右

下面的一半都分化不成熟

核的不典型性也会比较明显

核的分裂相呢也增多了

在下2/3层或者一半都可以看到

或者看到异常的分裂相了

那就是二级

三级呢基本就跨越全层的那种增生的细胞

核的非典型性很强核很深染

然后呢各层都可以看到分裂相

而且异常的分裂相

就是那种不对称的畸形的分裂相

也非常常见的时候那就是三级

也就是说两头很好看

然后如果说不够的话

比1重比3轻你就放在2

大概就是这样子评估的

它是有评估标准的

但是这个评估标准呢是人来评估的

所以说有的时候它有一定的差异性

有的人会觉得轻一些

有的人觉得它重一些

我能看看正常的宫颈

这边是CIN3的

全层在增生你看它有分化成熟吗没有

也就是它有胞浆吗没有

几乎就没有胞浆了

你如果做一个分泌物的涂片

你刮下来的都是这种高核浆比的这种细胞

那么这个是中间的

这个呢是低级别的

这个就是挖空细胞

这是HPV感染以后像不像葡萄干

那么这个呢是它的核周空晕

这些都是HPV感染的一种真相

我们在这一段讲述当中

讲述的就是HPV

感染了这个宫颈的特别是鳞状上皮以后

那么它导致鳞状上皮的增生

在这个阶段是一个癌前的增生

那么下面呢就是

如果不处理它那么继续的发展

它会去形成一个真正的肿块一个鳞癌

那么我们就接着往下讲

看看这个鳞癌是什么样子

再强调一下它在宫颈癌里

80%左右都是这个鳞癌

那么你看这个图

就是我给大家看得这个子宫

这是它的宫颈我给它切开了

这个地方就全部被一个肿块所占据了

全是灰白的一个肿块

那么在临床表现上就会接触性出血

阴道出血 排液疼痛

如果很早期的话可以没有症状

进展期的话呢其实是非常的容易诊断的

它几乎是一个裸眼癌

妇科一检查就能看见的这样的一个东西

它是个新生物

当然除非你这个是长在颈管里看不见

如果你一般情况在这个交界的地方

其实都是能够看见

但也可以就是弥漫的浸润宫颈壁

形成那种桶状宫颈

年龄就是40到60岁

就是也有早期的微小浸润性鳞癌

就是这些肿瘤呢突破了这个基底膜

或者宫颈的间质

但是浸润非常浅表小于3个毫米

水平的范围小于7个毫米

淋巴结转移率很低

就可以进行保守的临床处理

所以这是要病理医生去评估的

保守处理是安全的才可以进行保守处理

那么真正到鳞癌的时候

就是说进展期的

就超越了这个3超越了这个7

浸润的非常广泛的时候

那么这个鳞癌呢

就这么多年来它的组织学类型

没有特别多的变化就是高中低分化

这样一般这么评估它

也就是所谓的角化型鳞癌非角化型鳞癌

和基底样的鳞癌

你可以大致的从形态上这么分开

那么这个角化型鳞癌

或者是高分化的鳞癌呢只有20%左右

它的癌细胞就是分化的比较好

呈多角形胞浆比较多

有时甚至可以看到细胞之间的连接

细胞的间桥

可以看到角化和角化珠

据说对放疗不那么敏感

绝大多数中分化的比较多

非角化型的就是没有那些角化

它的瘤细胞呢也有一定的分化成熟度

它可以成圆型或者梭型

它的角化不那么明显

核的分裂和异型性呢呢会比这种

高分化的明显一些

对放疗敏感一些

那么如果是低分化的时候

也比较少的20%是低分化的

它就是完全由那些不分化的

类似与基底一样的那些细胞所构成

这个时候呢就是说分化很差的

那这个放疗也是敏感的

但是说总体上来说

就是鳞癌的这些组织学类型

和预后的这种关系不明显

就没有说刚分化的预后就好

中分化的预后就差

或者说低分化的预后更差它没有这个

但是呢临床医生还是非常期待我们把它

高中低分化程度提示出来

可能也就是放疗的这种敏感性的关系

这是一个高分化鳞癌

它有好多角化这种物质

而这种中分化呢它角化就不突出了

但是细胞浆的有一定的分化

而这个就是指低分化

或者说这种基底样的

这核非常小非常深染

胞浆根本就没有什么分化方向

但总体上我再强调

它的这种组织学类型这种分类

实际上跟关系预后不是那么明显

那么就是宫颈癌呢我觉得除了

在我们本段的讲述当中

我们还要简单的知道一些

它的这种分期

因为跟治疗的太相关

就是我们除了知道它的组织学

知道它的镜下特点

还要知道它的这种临床预后

如果局限在宫颈里面的那是一期的

而如果出来了就是二期的

那么如果累积到阴道壁上去了

或者向下边扩展到阴道里来了

那么这个时候它就是三期了

它有一个分期

所以这个宫颈癌呢

它的分期是一个临床分期

就是首先它是临床医生来评价的

而其它的一些肿瘤它有的好多就是手术分期

就是说它要手术切除以后由病理来分

它是一个这样的一个分期

宫颈癌到目前为止它还是一个临床分期

那么分期以后它决定治疗

一般一期的它会有选择手术

二期的如果比较小的也可以

再大的一般来说就不会再做手术

比如特别像这种三期的

不会考虑它根本就切不下来

它已经浸入到盆壁了

所以这种肿瘤就必须先去放疗

它的主要扩散的就是直接的蔓延

像它的分期就是这样

反映它直接的蔓延

是不是蔓延到周围组织区

还有就是淋巴道的这种转移

那么上面这一部分呢

就是我们的宫颈的鳞癌

那么下面呢讲讲宫颈的腺癌

宫颈的腺癌那它的癌前病变这一块

就不会像鳞癌那样

它有CIN1 2 3它直接就是个原位腺癌

这就它的这个癌前病变

它的危险因素和LSIL HSIL是一样的

都是这HPV感染

那么它主要的特征就是18型更多一些

而且呢在颈管里头所以说它位置比较高

那阴道镜就看不见是吧

还可以多灶性

但是因为它都是HPV感染吗

所以说它也可以根这个

鳞状上皮的病变并存就HSIL并存

那么如果说是原位腺癌阶段

也就是说它只诱导了这种

腺体上皮的这种癌性增生

但是它没有去浸润间质的时候

也是可以进行保守的治疗的

也就是可以做追切

但是如果你不考虑生育的话

还是建议你切除子宫

因为是比较安全的

因为你们看腺体的分支很多

它可以多灶性的

我们可能追切到这儿

可能上面还有

我们可能就不一定能够追切的完全那么干净

所以说宫颈原位腺癌的处理呢

其实比HSIL呢要激进一点

就是说不考虑生育的话建议你切除子宫

组织学的的特点是肿瘤性的这种上皮替代了

宫颈管表面的或者腺体的

这个粘液柱状上皮都可以

就是说宫颈的这种腺体的结构是正常的

跟间质没关系

这样才叫一个原位腺癌

那么在形态上呢原来是粘液柱状上皮

现在这些细胞粘液就会变少

而且细胞可以复层化

就不是单层的了

可以有核的增大深染富于染色质

核型不规则等等可以看到核仁

甚至可以看到分裂相

在正常的时候宫颈的

这种腺体里的分裂相是很少的

它呢可以看到分裂相而且凋亡也特别显著

在形态上还是跟正常不一样

有的时候可以看到肠化

也就是那种像小肠里边的杯状细胞

就是一个大肚子似的有一杯酒似的

都是一兜粘液那样的细胞

或者它类似于内膜样

就是说它粘液不丰富

但是细胞核呢比较长杆状一点

类似于内膜样的

这些形态其实特别是这个肠化

一般来说都提示的是一种

肿瘤性的增生都不好

在正常的时候很少有肠化

这是原位腺癌

我后面一块给大家展现这个图

那么如果在再浸润间质再发展

那么就到了这个宫颈的腺癌呢

就是说宫颈腺癌呢

现在在宫颈癌里的比例呢

近年来有一定增加

那么可能是因为鳞癌防治的非常成功

鳞癌少了所以腺癌显得多了

另外一个呢就是说

可能与腺癌细胞学的诊断

现在也是比以前要精准了

还有呢就是说有人认为

是不是与避孕药有关

但是这个呢还不那么肯定

94%的腺癌是跟HPV感染有关的

在宫颈腺癌这块不像鳞癌

HPV阴性的鳞癌好像根本就不说

因为几乎认为百分之百都有HPV

而这个腺癌呢它有一部分类型

就是跟这HPV感受是无关的

它在大体上宫颈腺癌呢跟鳞癌是没法区分的

它们都是一个浸润性的一肿块

你只有在显微镜下才能区分开

这个是腺癌那个鳞癌

那么这个就是一个原位腺癌

大家看这些腺体

旁边这个箭头指的这一块

它就是一个正常的宫颈的粘性的腺体

胞浆非常丰富的

胞核都在基底部

这个我们就标记了一个P16的染色

就代表有高危HPV感染

那么你看这些腺体没有感染它就是正常的

这个感染的这些

它就是一个异常的增生

那么当然在组织学上你看它的核

就是深染然后这些有凋亡

就是小黑疙瘩凋亡的小球

然后呢它的胞浆粘液是变少的

这里有分裂相

你去染一下高危HPV

那么它就是阳性这是原位腺癌

但是这些腺体呢

它跟周围的间质的关系就是非常平静的

它的分布的深度和这个结构

全都是正常的

这个就是你跟周围正常的腺体的比对

那你就感觉到那么所以这个是一个原位

就是它没有浸润间质

它没有去插足别人家

这时候它是一个原位腺癌

我们这是自己的一个病例

31岁的女性活检

你看这个是那些HSIL的潮团

这里面有一些腺体

我们也不知道它就开始深染了

我们就去做了一个标记物P16

就是高危HPV感染的一个替代物

你看这些鳞状的潮团

还有这些腺体全都是P16一样

ki67增殖指数非常高

所以这些就是有

原位的腺癌合并了一个HSIL

这种腺体还非常浅表

所以说这个分布就是它应该分布的位置

所以这是个原位腺癌

那我们在这一段的这个讲述里边

就是把宫颈的癌和癌前病变

包括鳞癌包括腺癌我们就给它过了一遍

还有一些常用的概念

比如CIN比入说HSIL LSIL

那么还有机理上的一些东西

在本科阶段我觉得大家掌握这些

就应该可以了

我们今天这部分内容就讲到这里

谢谢大家