第一节 乳腺癌在线视频

今天我跟大家一起学习下妇产科病理

妇产科病理的内容是非常庞杂的

我们在本科阶段的可能会学习一些

比较常见的和多发的病

它包括这么几部分

比如宫颈 内膜 卵巢

还有一些妊娠相关的

滋养叶细胞相关的疾病以及乳腺

乳腺呢它是一个比较独立的一个部分

所以我们呢从乳腺开始

首先开始讲乳腺病理

那么乳腺的疾病呢

我们大概可以放到这么几个类别里边

比如乳腺的的炎症性疾病

还有乳腺的增生性疾病

一些良性的增生

包括一些肿瘤性的增生

比如说腺瘤 纤维腺瘤

导管内乳头状瘤 乳头的腺瘤

和这个腺病和纤维囊性病

以及乳腺癌

第四部分就是一些其它的疾病

也比较少见的

比如一些间叶性的淋巴造血性的等等

这些呢就是我们今天有时间和大家分享的

大家最知道的就是乳腺癌

那么乳腺癌是一个恶性的肿瘤

那么在乳腺癌之前

还有一些增生的阶段癌前的增生

有危险性的增生

还有一些没有危险性的增生

所以我们主要就在这些领域里

和大家一起学习

那乳腺的疾病的临床表现呢

大概都是这样

肿块 结节 疼痛 乳头溢液

它大概都是这样子

那么在这些表现当中

比如出现了这些表现

那么有大概多少的可能性

比如说是纤维囊性病这种是最多的

仅有这些表现的时候

40%的机率可能都是这个纤维囊性的改变

那么乳腺癌的机率是10%

所以大家也不用说那么的去担心

癌的可能性是少的

另外呢可能是纤维腺瘤

也可能是一些你没什么事

查不出来什么疾病

30%我们就其实没有太多的事情

那么还有一些其它的疾病13%

那要了解乳腺的病理呢

我们首先要知道乳腺的

正常的组织结构是什么样子

乳腺呢它就是有一个乳腺的上皮的系统

导管的系统和它周围的一些

纤维脂肪的这些间质

其实乳腺这种上皮

它占了整个乳腺的比例并不多

但是多数的疾病都是来源于它的上皮

那么它的上皮呢大概就是

像花树一样我们有个图大家可以看

有形成10到15个这样的小花树

那每一个小花树呢都有一个段

到末端呢就是变成它的花也就它的小叶

前边呢就是在它小叶之前

就是各级的导管

比如说这种引流的小导管呢

然后呢就是导管

就包括它这些树枝

然后再汇集进入就是集合管

也就是大的导管

最后开口到乳头的这种表面

最重要的呢在这里面

就是它的终末导管小叶单位

它的这种乳腺的导管系统

一级一级的分支到最后的时候这个腺泡

因为许多的疾病都来源于这个

终末的导管小叶单位就是这个TDLU

那我们再从组织学上看一看

我们这张图上呢你看

这是一个比较大的一个导管

然后这个呢就是一个乳腺的一个小叶

在这个小叶里呢

它包含着不同量的这样一些终末导管

然后我们再看看这个每一个

终末导管具体到我们再高倍的看看它

它呢就是由这样一个小腺泡

那么腺泡周边的是一些疏松的间质

这个间质和它外边的

这样比较致密的这个间质是不一样的

它中间的间质是特化的一些

乳腺小叶内的间质

那么每一个这个腺泡呢

它是一个双层的结构

腔面呢是乳腺的上皮

在外周它绕着一圈肌上皮

那么我们再高倍的看

因为我们只有了解了它正常的这种组织结构

以后那么当它发生疾病的时候

跟它是不一样的你才能够区分

我们用免疫组化的标记物

也就是说来标记上皮把它染成一个棕色

那么就是它内层的上皮

那么它这个上皮呢

就是这个黑黑的了就变成

你能看见这个核

它是核基底膜是垂直的

而它外周呢就是不太清晰的

有的时候你看到好像胞浆有点透亮了小小的

趴在这个外边的这一层呢它是肌上皮

而这层上皮呢

它的核呢往往有的比较小或者它横着的

就说它与这个基底膜平行

它具有收缩的功能

你也可以显色

你看这个我们就是用一个

比如说SMA 或者是标记肌上皮一些标记物

我列了这些来标记它

那么就是外圈给它标出来

所以它呢是有两层结构

那么两层结构是它正常的

那么当它失去这种双层

特别是失去外层的这个肌上皮以后

那么往往就是一些癌前的增生

或者癌的时候

那么我们讲了一下乳腺的结构以后

我们再看看乳腺的这个导管系统

然后逐渐的分支形成一个个的花树

最后到TDLU就是终末的导管小叶这个单位上

那么对应这些呢我们有一些疾病

我们这些疾病呢

就可以对应在这些正常的组织结构

或者说正常的组织起源

最多的就是我列的这些

都是来源于TDLU的这个地方

Terminal ductal lobular unit这是TDLU

那么有什么呢就有纤维囊性的改变

还有腺病还有些小导管的乳头状瘤

还有各级的增生

比如说良性的增生不典型的增生

以及导管内癌

然后还有呢就是乳腺癌

而这个主要都是由上皮的增生这一大组疾病

那么还有一组也比较常见的疾病

就是与这个乳腺的小叶间质

比较密切相关的这两个疾病就是

乳腺的纤维腺瘤和叶状肿瘤

它们在组织学上应该具备两种成分

一个是它的这种间质的成分

一个是它上皮的成分

它往往是间质成分的增生

将这个上皮呢拉伸

然后上皮就觉得比较

变得狭长拉伸形成一个特殊的这种形态

这个我们在这里没时间讲

也非常的简单吧

特别是纤维腺瘤

年轻女性比较多见的一个良性肿瘤

大家可以自学一下

另外就是这种大的导管像核泌乳窦里边

有的时候会出现一些肿瘤或者疾病

这些我们就没有时间去讲

还有就对应的它的间质部分

纤维脂肪的这个间质

也会有一些疾病

比如说脂肪的坏死脂肪瘤

或者是少见的肉瘤

我们主要讲的是对应于TDLU的这一组疾病

第一纤维囊性病

或者叫纤维囊性疾病

其实呢还蛮多见的

它在某种程度上来说并不是一个真正的疾病

往往是双侧的乳腺受累

但是一侧呢表现的比较重一些

生育年龄的女性25岁到45岁

可能或多或少的也就是

我们平常说的乳腺增生

大概都是这些

在组织学上你们可以看到什么呢

我们看到囊肿

腺泡里的或者导管里的内容物

不能够排畅出去呢

它就形成一个囊肿

囊肿可以有被覆的上皮

也可以没有上皮被覆都是可以的

这个囊液可以外溢

然后导致泡沫组织细胞这种反应和吞噬

那么以及胆固醇样的这种裂隙样的结晶

还有就是它在这里面的上皮

可以发生大汗腺的化生

也就是说这个乳腺里边的上皮呢

它像大汗腺一样

胞浆非常丰富是酸性有顶浆分泌现象

它的间质可以有一些纤维化玻璃样的改变

还有一些钙化但是它的钙化呢

不如在乳腺癌那么多见

另外就是一些非特异性的炎啊

还有上皮的增生

就是说它如果有增生的话

它发生率是比较低的

局部可以看到

像纤维腺瘤似的那样的形态

这个不多见

我最多见的都用这个黑体给它标画出来了

它是一种比较不特异的这些改变

大家看这个纤维囊性病

这就是一个囊 囊肿

这个囊液的贮流

被覆的上皮呢它的胞浆是比较丰富的

像一些叫汗滴式的就鼓起来了

这就是所谓的顶浆分泌

这就类似于大汗腺

它的胞浆很丰富有点是酸性

那像这边呢还有一些又要形成囊

好像又不是完全的囊这些改变

但这里面都是组织细胞的一些吞噬

那么这是第一个纤维囊性病

那么它呢其实是一个

比较多见一个良性疾病

并没有什么危险性

那么从导管上皮增生开始

有一定不同程度的它的危险性

我们一个个描述

导管上皮的增生起源于这个TDLU

局限于导管的小叶系统内

表现为细胞核结构上各异的一组疾病

具有癌变的风险所以呢受到关注

一般来说呢我们根据它增生的程度分为什么呢

普通型的增生UDH

非典型增生ADH

和导管内癌就是DCIS

那么在这里我再强调一下

就是各种上皮性的病变

它进展为癌的相对危险度

我们刚才说的这个纤维囊性的这种疾病

就是跟普通人比啊它没有1.0

就是说它跟没有这种纤维囊性疾病的女性

发生乳腺癌的危险性一样的

所以它没有危险性

那么UDH呢就是普通型的导管上皮的增生

它是1.5到2.0的增高

ADH导管上皮非典型的增生

它就有4.0到5.0倍这样的增高

而这个导管内癌的时候呢

那就更高了8.0到10倍

所以说针对于它的这种危险度的增高

那就有不同的处理的原则

比如像非典型增生的时候

我们就要积极的监测

可以给予化学的预防

也就是一些药物的这种治疗

那么到导管内癌的时候呢

它的原则就是手术切除

甚至可以加放疗加内分泌的治疗

它的治疗是比较积极的

那么什么是UDH它长得什么样子

我们给大家说说

UDH在临床上呢它一般没有一个明确的肿块

有的时候是一个影像学上的一些变化

有的时候可以有微钙化

它是具有肌上皮

和腺上皮双向分化的

这样的定向的干细胞增生

那么细胞间呢具有很强的粘附性

缺乏细胞的排列及性

一会儿后面展示的图

它比较混杂的一种增生

你要是标记它呢

它既有这种乳腺导管的腺上皮的

这种分化的细胞

也有像肌上皮分化这种细胞

那么这些增生的细胞

现在是沿着导管周边开始

然后呢复层化然后可以形成细胞的丛

或者细胞的团这些细胞团呢

就形成一些继发的管腔

特别是在它这个导管的周边

有一些新月形的这种管腔

这个图呢就是分别的展示它不同的阶段

比如说这第一张图

它就是从周边开始增生出

一些小的细胞的增生生出来

那么你看这个是逐渐的在增生

就是说更加的广泛

这个中间就形成细胞团

然后呢这周边就有一些

继发的新月形的管腔

然后它这个细胞团中央也有一些继发的管腔

而你去看这个细胞的时候

这个细胞是比较杂的

而这个Atypical的时候

就是有非典型增生

也就它的癌变得危险度也增高了

这个时候它增生的上皮细胞形态就趋向一致

它和这个我们后边说的更高级别的危险性的

这种导管内癌的区别呢一般说是量上的区别

如果它很少我们就放在这个ADH里

如果多了我们就放在这里的DCIS

我放在这个大家不用记

我就是告诉大家我们在实践里是这么评的

如果你要是小于两个导管剖面的这种

一致性的增生

我们就放在这ADH里

当然大于我们就放在这种DCIS里

或者呢你用一个直径也可以

累计的横切面如果在0.2厘米以下

你就可以放在这个DCIS里头

以下放ADH里

如果你要是比较大了

那么你就放在这个导管内癌里头

在乳腺病里非常有名的两个医生

一个Page一个Tavassoli

它们有自己的观点

它呢用了几个导管

它呢就是我来量大家就是这么来评的

那么我们看看这种一致性的增生它这种细胞

我说它是一致性的增生

有的同学可能也体会不深

觉得这个ADH跟前面放的UDH

也看不出多大的区别

这个确实是需要你在

有一定经验的这种病理医生

反复训练以后你就

可以看出来什么是一致性的

什么是克隆性的增生

而什么是一种良性的混杂性的增生

这个大家不用那么纠结

这个也不会去真的让你们分辨这个

因为这个是经过很多年的学习

当你成为一个诊断病理医生以后

才需要你掌握的

但是你要知道啊它有这个概念

而到了DCIS这个时候呢

就是一种上皮肿瘤性的增生

非典型性呢可以轻微也可以显著

进展为癌的危险性是增加的

但是它并不一定非得进展为癌

不能够只看这个方面而不看那个方面

就是你要两方面的去理解它

在临床的表现其实它绝大部分

这种导管内癌呢80~85%都是一些影像学

就影像学会看到那些微钙化

而临床上真正的这种表现

其实并不是很突出

当然它也可以表现为肿块乳头溢液

然后还有少部分各种原因

进行乳腺活检的时候

发现了它是一个导管内癌

组织形态也是一个一致性的增生

它的肿瘤的细胞和它的核

分布的比较均匀

另外会形成拱桥微乳头

筛状和实性这种生长方式

就是有的核有急性

那么它就比较靠近基底部排列

但是有一个特点就是说

它的细胞和它的核的长轴

会沿着它的这种腔放射状的

或者垂直于这个腔面这种排列

它有这么一个特点

另外你还可以看到微钙化

就是在影像上看到的

在我们病理上也可以看到这种微钙化

那么根据这个核的级别

那么就低级别中级别高级别

可以把这个DCIS再分为这么三个级别

我们看看这个

首先在低倍浏览它的时候

你就会感觉到这个细胞比较一致

它比较丰富的增生

这个呢就是一些微乳头

微乳头呢就是纤维血管轴并不明显

那么这个就是实性增生c

实性增生里面有一些塞孔

这是高倍在看

我们看看这个核是不是有一点

就是垂直于腔面那种排列

这个就是一个导管内癌低级别

你看它的核就是

所谓的核异型性不是那么的突出

这个就是一个高级别的核

你看这个核

你就是说不是搞病理的人

也能够感觉到它

大大小小而且有核仁

分列项非常好你看这有一个

它有时候腔内有坏死

还有这样的点灶状的坏死

那么这三个都还属于癌前

它还没到乳腺癌

虽然叫导管内癌DCIS

但它还没有浸润

那么如果它从导管系统里浸润出来了

就有浸润转移能力了

这时候就是真正的乳腺癌

它在世界范围内呢

女性都是最常见的一个

最高发的一个肿瘤

当然它有一些这个地域的差异

就是我这些图就显示了

它是在欧美国家呢

比我们亚洲国家要高一些

你看这是我们的一个数据

China红的在这里

这个当然还很早的一个数据

但是它还是很高的

它的发病率每年每10万分你看就得到了100多了

最新的数据15年和16年

看看中美的一个对比

实际上就差不多了

我们的中国人是

每年每10万分之女性它是多少是268个

美国的女性是246个就差不太多了

乳腺癌它威胁女性的健康

那么它有什么样的危险因素

或者它有什么样的明确的病因

这样我们就可以预防它对吗

其实呢没有一个

特别好的靶点你能够找到它

看看年龄那么第一张图呢就是

从25岁开始乳腺癌就多起来了对吧

到50岁55岁这个地方它达到一个高峰

然后它慢慢的有一点降低

所以说乳腺癌的这种筛查

从25岁开始

对于女性就是从25岁开始

你就要关注自己的这个乳腺

你应该定期的就说

自己其实是可以检查可以摸它的

然后呢肿块就可以摸出来

那么也可以到医院里

就医生它有一些比如说影像学的手段

还有医生要检查你才更专业对吧

这是它的这种乳腺的发生年龄

生活方式像缺乏运动喝酒

这些呢都是乳腺癌的一个危险因素

所以说这些生活方式我们要避免

遗传呢家族史你家里有人得过乳腺癌

特别是比如说直系的

你的母亲啊你的妹妹呀

你姐姐这样子的话

那么你肯定得乳腺癌的危险性要高

有一个基因就是brca基因

brca这个基因是比较肯定的

乳腺癌的这种筛查可以检测这个基因

另外一些环境的因素

比如说这种放射性的这种暴露

但是这个可能

我们也很难去避免

乳腺癌的一般特征

体检的时候是无痛性的一个肿块

比较硬比较不光滑边界不清

当然严重的时候

乳腺这种皮肤就会出现橘皮征 酒窝征

把它拽着酒窝

晚期的时候呢甚至皮肤可以破溃

可有卫星结节

那么检查我们可以通过

这个乳腺的透照 钼耙 B超 核磁

这些来去检查它

它的转移就是说

它的这种发展就是淋巴和血道的播散

主要是腋窝淋巴结和内乳淋巴结

还有锁骨上的淋巴结

这些都是临床医生会关注的

而且它的这种转移也可以在

原发的乳腺癌手术治疗以后的很长时间

比如15年以后它再转移也是可以的

但是乳腺癌整体的预后生存

现在是比较乐观的

它可以达到83~90%

所以现在认为乳腺癌是一个慢性病

不用那么的恐慌

我们真正看看它长什么样

这是一个乳腺癌做了根治

切下来的那么一个标本

这个地方会有一个最下面是一个肿块

这个皮肤就是所谓的橘皮征

它已经拽着它出现了皮肤的异常

这边是腋窝就是腋窝淋巴结

乳腺的这种治疗当中

一般要是浸润性癌要清扫这个腋窝淋巴结了

那么先在正面看它然后翻过来

那这个肿块比较靠下面

我们把它切开这是那个肿块

你看在这里这个肿块是一个

花彩状的外观是吧

就有出血有坏死

也有灰白的也有一些好像有点淡黄

就这样的一个外观一个肿块

这是另一个病人这个病人也比较晚

你看它皮肤已经开始出现破溃了

所以我们就在这儿把它切开了

这个切开以后呢

跟这个就不一样

它是一个非常细腻的非常均匀的这么一个肿块

但是这些瘤块呢就是如果有经验的

这种病理医生

就是一看就知道这不是好东西

这是个乳腺癌

或者乳腺的恶性肿瘤

在组织学上或者说在显微镜下

我们看看乳腺浸润性癌

它都有什么样的类型呢

大概就是有这么最主要的两个类型

就是浸润性导管癌和浸润性小叶癌

那么现在已经不再叫浸润性导管癌

因为其实这么分类的时候

好像给人的感觉就是说

这两个癌一个是来源于导管

一个来源于小叶其实不是这样的

它呢主要是一些形态上的不一样

和这个生物学行为特性的不一样

其实它们都与TDLU有关

就是终末导管小叶单位

都是与它有关来源于它的

那么这个浸润性导管癌现在的又叫

浸润性乳腺癌非特殊型

就是最常见的75%的乳腺癌

都是这么一个类型

那么在组织学上它的一个比较明显的特点呢

就是它有这种管腔的分化

那么所以就是导管就是这么来的

那么但是可以多样的一些结构

比如说梁状的条索状的

像这样实性一片也可以

而且这样的浸润性的这种乳腺癌非特殊型呢

就有许多的病例会同时伴有导管内癌

除了我们病理医生要

评价它组织学类型以外呢

一定要检测它这种雌孕激素受体

和一个HER2的一个受体

因为与治疗相关

那么60~70%的乳腺癌会表达雌孕激素受体

就现在的指南就推荐

在乳腺癌的石蜡组织切片当中

进行雌孕激素受体的免疫组化染色

如果有阳性那就推荐它进行这个

受体拮抗剂的这种治疗

比如说Tomoxifen

比如说芳香酶抑制剂这一类的

抑制它这种内源性激素

对这个癌细胞的这种刺激

抑制癌的这个生长

还有一个必须要检测的就是这个HER2

HER2呢它是表面上皮生长因子家族它有好多

那么我们主要是看的是HER2

15%的这个乳腺癌都有这个HER2基因的扩增

导致蛋白的高表达

和它这个下游信号通路的这种激活

HER2会跟它家族里的其他姐妹

然后形成一个1元2极体

然后呢下游的通路激活了

这个癌细胞就生长活跃起来

那么我们会设计一个抗体

来封闭这个HER2

来治疗这个乳腺癌

这就是它的原理

那么常用的就大家耳熟能详的Herceptin

laptinib这些来治疗

那么前提也是我们要检测出来

它有HER2基因的扩增

那么我们才在靶向治疗里才有效

它没有的话你用这个就没有效

所以这个就是所谓的靶向治疗

这个是浸润性导管癌

或者说是浸润性乳腺癌的非特殊型

70~80%都是它

那么还有呢就是小部分的

5~15%是浸润性的小叶癌

它也来源于TDLU

但是它具有特殊的形态学

分子改变和生物学行为

它与这个浸润性导管癌都不一样

比如发病年龄它年龄偏大一些

那临床上的处置是边界不清的

或者模糊增厚的

或者细小的弥漫的这种结节

患者的双侧癌多中心及

转移到少见部位的几率就比较高

比如说它可以转移到卵巢

这些细胞呢它是缺乏粘附性的

而且肿瘤细胞体积偏小

单个的或者印度冰样的一条一条的这种排列

然后它可以围绕中央的

这是一个正常的导管

环形的呈靶心样的围绕这样的一个结构

间质反应相对来说比较轻

肿瘤细胞呢就是我再强调一下

它体积偏小 核的圆卵圆

可以有少量的胞浆

核分裂像呢可能也是不多的

它的ER PR呢就是阳性很高

ER几乎就都阳性80~95%

PR呢也60~70%

但是HER2它是极少阳性的

靶向治疗对它来说就没有太大的意义

Ki67这是一个反映增值指数的

增值活不活跃这个指数也比较低

它长得不那么快

那这个就是ER PR的标记

这是HER2没有

Ki67散散落落的

它特征性的分子改变呢

就是粘附性分子

E-cadherin表达的缺失

你看上皮细胞一个一个排着

它们之间是有连接的

这是我这画了一个

这是一个细胞这是一个细胞

它们之间有好多连接

比如有紧密连接

有粘附连接还有些桥例

很好的连接

我说的呢就是在这种粘附性的这种连接当中

E-cadherin就在这个部位

如果它是表达就断了

我们后面就说这个p20为什么表达错位

它原来p20就是和这个

粘附性分子连接的这些复合体里头

有一个p20

那么它原来是在胞膜上的

假如你这断了以后呢就掉下来

就掉到胞浆里去了

这是一些更扩展性的知识

大家不记也没有关系

那么主要要知道

细胞间的一个粘附分子

E-cadherin它是表达断裂了

所以这是细胞的粘附性是差的

这个大家要明白

那么这个正常的

我们这标了一个终末导管小叶单位

E-cadherin是阳的

我们用一些康体来标记它

它是阳性的正常的是这样的

p20正常在胞膜的

但是如果变成癌的时候它就掉下来

这是少见的一个类型

这个小管癌呢就是更少见了

它是乳腺的一个特殊类型

大概只有2%但是预后不错

它的组织形态的特点就是

有好多的生化特别好的这些管腔

这样的小管子构成

被覆的是单层的瘤细胞

而我们在开篇的时候讲

乳腺它那种正常的导管和腺泡

是双层的结构都是上皮它没有肌上皮

小管癌预后比较好

髓样癌其实更少见了小于1/100

那么髓样癌呢分年龄段

45到52岁平均发病年龄

有一部分是比较年轻的

26%在35岁以下

它的特点呢是边界相对来说比较清楚

推挤周围的边界

但是这张图显示不出来

融合性的生长缺乏腺管这种分化

核的级别比较高核分裂像多

你看这个我们就能感受到这核

染色质非常的粗糙

肿瘤细胞大小都不太一样

核的级别是显得高的

慢慢有一些显著的淋巴浆细胞的间质浸润

这些都是淋巴和浆细胞小的这一片

它呢在ER PR和HER2的检测的时候呢

就特征性的三阴

ER PR也不阳HER2也不阳

所谓的三阴乳腺癌

它预后是很差的

就是在既往的教科书上比较早的

都会说这个髓样癌好像预后比较好

但是实际上现在呢就不再提了

其实因为三阴的乳腺癌

预后是不良的

就是它是比较凶险的

但是对于三阴的乳腺癌

治疗是比较积极的

所以这个预后呢它可能受到多种因素的影响

它的特征性的一些分子的变化

就像BRCA1的突变

我刚才讲了BRCA1的突变和p53的突变

这些基因都是有关这个细胞的染色体的修复

如果没有这些蛋白的话就没法修复

所以这个肿瘤其实就没有预后太好的

你看有关这BRCA1和p53突变的

好像那些肿瘤都不好都级别比较高

这里说的它是一个体细胞的突变

就是这个肿瘤细胞的突变

当然它也可以是培系的突变

就是说你与生俱来的生殖细胞里

你每一个细胞里都带着这个突变

有遗传风险的

那实际上我们刚才呢

就把乳腺癌最多见的这几个类型

给大家叙述一下

另外呢就是还有一些良性的

像乳腺纤维腺瘤

但叶状肿瘤它是一个中间型的肿瘤

它有良的有中间型的也有偏恶的

这个呢我觉得也都是扩展的内容

大家可以去看看

自己自学自学纤维腺瘤就可以了

那么最后我总结一下就是我们

这个乳腺的疾病

在本科阶段我们主要讲述的

就是乳腺癌和一些乳腺癌相关的增生

良性的增生以及有危险性的增生

那么其它的呢就是

大家有兴趣的可以自学

或者在研究生阶段

以及今后的这种医学习的过程当中

还会更加的深化的学习

谢谢大家