当前课程知识点：走进医学 > 第一章 十面霾伏——空气污染与肺疾患 > 第八节 肺癌（表现、诊断、治疗） > 肺癌（表现、诊断、治疗）
如何知道一个肺癌患者的
组织病理分型呢
可以通过支气管镜或者
针吸活体组织检查
获得病灶局部的组织
或者肺癌患者手术后的标本
制成病理组织切片
在光学显微镜下观察
肺癌的主要组织类型分为鳞癌
小细胞癌 腺癌 大细胞癌
鳞癌多来源于
较大的支气管粘膜上皮
男性多发
其发病多与吸烟有直接相关性
占肺癌的40-50%
癌细胞分布接近于肺门部
癌肿具有向管腔内生长的倾向
常引起支气管狭窄
导致肺不张或阻塞性肺炎
高分化鳞癌癌巢中
多可见角化珠形成
癌细胞间可见细胞间桥的存在
该型临床细胞学检测
多可在痰液中检测到
鳞状角化上皮癌细胞
有助于诊断
该类肿瘤生长缓慢
转移发生较晚
手术切除机会多
5年生存率较高
从分子机制角度来看
鳞癌多有P53的基因突变
抑癌基因RB1的低
表达发现有15%是鳞癌
有65%的肺癌患者
细胞周期蛋白酶抑制剂P16失活
并且表达降低
80%的鳞癌患者
EGFR蛋白过表达
但很少出现突变
30%患者出现Her2/new高表达
小细胞癌
较常见
占肺癌的1/5
多为中央型
发病与吸烟有非常大的关联
女性18%
男性14%
该类肿瘤分化低
恶性程度高
发展快
转移早
早期就有广泛转移
多通过外科手术无法治疗
预后差
但该类肿瘤对放 化疗敏感
多采取以化疗为主的
综合治疗方案
组织形态表现上
癌细胞小 呈现短梭形
无核仁 胞质少
癌细胞常密集成群
有时围绕小血管排列
成假菊花团形状
大量癌细胞聚集在一起
看上去像我们吃的燕麦一样
故又称“燕麦细胞癌”
由于该类肿瘤可能起源于
神经外胚层的嗜银细胞
细胞浆内含有神经内分泌颗粒
具有内分泌和化学受体功能
此类细胞能分泌5羟色胺
儿茶酚胺 组胺 激肽等物质
使患者表现为
喘鸣和类似哮喘样呼吸困难
阵发性心动过速
水样腹泻 皮肤潮红等表现
称为类癌综合症
第二种腺癌
是仅次于鳞癌的另一种组织类型
在肺癌患者中占大约30-40%
生长于肺组织外周
肺段以下的气道部位
称为周围型
为女性肺癌的常见类型
该类型患者多无吸烟史
组织学上可见分化较高的
腺癌癌细胞排列成腺管状
低分化腺癌癌细胞
排列成实体状或筛状
细胞异型性明显
腺癌富含血管
故局部浸润和血行转移较鳞癌早
容易转移至肝 脑 骨
和肺内转移
更易累及胸膜引起胸腔积液
因为生长在外周 初期症状不明显
所以很难早期发现
而且早期就发生血型转移
对放疗 化疗非常地不敏感 所以预后较鳞癌差
这种肿瘤多来源于支气管腺体
癌组织内可见不同程度的
腺体分化及癌细胞产生的
粘液的形成
可以具有多种形态
如管状腺泡样 乳头状
和细支气管肺泡型
在亚洲人群中
女性无吸烟史的肺腺癌
多数有表皮生长因子
受体EGFR基因的突变
和扩增异常
研究显示
采用抑制EGFR表达的
治疗可以有效地提高患者的生存率
Her2
肺癌患者中
人类表皮生长因子
受体Her2发生突变的概率是1.6%
目前
已经有针对该基因失活的药物
赫赛汀Herceptin
鼠肉瘤病毒K-ras基因的突变
出现在20-30%的非小细胞肺癌
主要是腺癌中
但目前还没有发现
一个有效的抑制K-ras基因的药物
腺癌还有一亚型
称细支气管肺泡癌
具有特殊的病理形态和临床表现
细支气管肺泡癌
发病具有特定的人群
多集中在女性和青年人
其起源于
细支气管肺泡二型上皮细胞
大体表现为弥漫型和多结节型
有时连接成片似实变的肺炎
X线和CT影上
均呈现多发的结节的
弥散的密度增强影
显微镜下
可见肿瘤细胞于肺泡壁上
呈鳞屑样生长
看上去
肿瘤细胞好像蝴蝶坐在栅栏上一样
该类型肿瘤
生长完全在支气管肺泡内
不出现间质、血管及胸膜的浸润
癌细胞生长不破坏原肺泡结构
肿瘤细胞大多分化较好
容易出现肺内转移
而不是远处转移
肺的大细胞癌
恶性度高
为一群肺癌的通称
生长迅速
其特征为癌细胞体积较大
且大小不一
细胞核大
胞浆丰富
有的表现为胞浆空亮的透明细胞癌
可发生于
肺门附近或肺的边缘的支气管
易侵入附近肺组织并有早期转移
但手术切除机会大
肺癌的临床表现主要为咳嗽
多为刺激性干咳 咳痰
痰中带血
呈现间断性
长期大量咯血较少见
当癌肿造成支气管阻塞
导致阻塞性肺炎是有发热
表现为进行性气促加重
呼吸困难
在肺外的表现主要是
若胸膜或纵隔
受肿瘤侵犯表现有胸痛
肿瘤阻塞支气管
晚期累及胸膜可出现胸腔积液
血性胸水
若侵犯或压迫膈神经
导致膈肌麻痹
侵犯或压迫喉返神经
出现声音嘶哑
癌肿压迫食管
引起吞咽困难
压迫上腔静脉
引起上腔静脉综合征
患者出现急性或亚急性呼吸困难
和面部 颈部肿胀
检查可见面颈 上肢
和胸部淤血 水肿
进而发展为缺氧和颅内压增高
需要紧急处理
肿瘤还可在肺外
产生具有生物活性的蛋白质
或多肽类激素如甲状旁腺素
降钙素 抗利尿激素
肾上腺皮质激素等
或引起自身免疫反应
导致副癌综合征
可表现为
骨骼系统的肥大性骨关节病
骨关节肿胀 压痛
手指可出现指端膨大
如棒槌样的杵状指
皮肤会出现
皮肤粘膜黑色素斑 皮肌炎
有时还可出现Pancoast综合征
又称肺尖肿瘤综合征
是因肺尖部的肿瘤浸润
压迫而引起的上肢顽固性疼痛
以及同侧颈交感神经麻痹
引起的Horner综合征
表现为病侧眼球轻微下陷
瞳孔缩小
但对光反应正常
上睑下垂
同侧面部少汗
在中国
肺癌取代胃癌
成为发病率最高的恶性肿瘤
且发病率仍在持续上升
既往肺癌死亡率高
主要是因为
大多数患者确诊时已到中晚期
失去了手术机会
肺癌往往发展到晚期
才有临床症状
仅有15%左右的肺癌患者
能早期确诊
而这些早期患者的5年生存率
超过50%
肺癌的诊断
目前早期筛查还是主要依赖CT
较过去的单纯X射线比较
CT显示肺癌更多的征象
可以发现隐蔽部位的癌肿
发现癌肿对周围器官的侵犯
以及淋巴节转移等
近年来由于肺部的螺旋CT检测
成为日常体检的常规项目
肺癌的检出率大大提高
表面上看似肺癌发病率升高了
但由于早期发现
实际上肺癌的死亡率
在不断地下降
术后5年生存率在提高
若要进一步检测是否有肺外转移
可以采用PetCT的方法
利用正电子核素标记葡萄糖等
人体代谢物作为同位素显像剂
通过病灶对显像剂的摄取
来反映其代谢变化
从而为临床
提供疾病的生物代谢信息
肿瘤局部糖代谢旺盛
用此方法可以间接检测肿瘤
在体内全身的分布情况
配合影像学检查的
进一步确诊方法
可以采取痰液脱落细胞学检查
纤维支气管镜 经皮肺穿刺活检
来从病理组织学上
确诊肿瘤的发生发展情况
肺癌一旦确诊
还需要评估其恶性程度
预测生存时间和生存率
通常我们依据
WHO发布的临床分级标准
即TNM分级
来最后给予一个明确的诊断
临床将就此设立不同的治疗方案
其中T是肿瘤局部浸润深度
N是周围淋巴结转移情况
M是远处转移情况
每一种肿瘤
都遵循这个TNM原则来定级
但定级标准根据不同组织
不同的肿瘤标准不同
临床肺癌患者在门诊
一旦被怀疑有肺癌可能
如何接下来进行诊疗呢
临床基本遵循这样的思路
1）进行肺癌生物学分类
如小细胞癌 腺癌 还是鳞癌
2）再根据资料做肺癌的分期
即TNM分期
3)然后决定肺癌的治疗方案
4)最后治疗结束安排随访计划
临床治疗依据肿瘤的
大小 类型 有否扩散
和转移等来制定方案
若肿瘤局限
特别是肿瘤较小
采取微创手术治疗
若肿瘤直径小于1毫米
可以采取密切观察的方法
若肿瘤范围大
采取手术治疗和放疗比较多
若有转移的晚期的肿瘤
多采取化疗的方法
目前有很多
针对特异性基因突变的肿瘤
采取生物靶向治疗
获得很好的临床效果
特别是最近
美国正在研发的一种
免疫抗肿瘤药物PD-1
对于基因突变检测阴性
或者弱阳性的患者具有较好的疗效
-第一节 空气的基本状况
--空气的基本状况
-第二节 什么是霾及霾对机体的影响
-第三节 人体呼吸系统的结构与功能
-第四节 霾如何导致呼吸系统疾病
-第五节 哮喘病
--哮喘病
-小贴士1
--小贴士1
-第一章 习题1
-第六节 COPD（慢性阻塞性肺疾病）
-小贴士2
--小贴士2
-第七节 肺癌（病因、分类）
-第八节 肺癌（表现、诊断、治疗）
-小贴士3
--小贴士3
-第一章 习题2
-第一节 女性生殖器官解剖
--女性生殖器官解剖
-第二章 习题1
-第二节 胚胎和胎儿附属物的形成
-第二章 习题2
-第三节 胚胎及胎儿发育特征
-第二章 习题3
-第四节 妊娠期母体变化
--妊娠期母体变化
-第二章 习题4
-第五节 影响分娩的四因素
--影响分娩的四因素
-第二章 习题5
-第六节 分娩机制
--分娩机制
-第二章 习题6
-第一节 儿童能量需要和代谢特点
-第二节 儿童营养素的需要和代谢（上）
-第三章 习题1
-第三节 儿童营养素的需要和代谢（下）
-第三章 习题2
-第四节 婴幼儿科学喂养（上）
-第三章 习题3
-第五节 婴幼儿科学喂养（中）
-- 婴幼儿科学喂养（中）
-第六节 婴幼儿科学喂养（下）
-第三章 习题4
-第一节 引言
--引言
-第二节 什么是肿瘤
-- 什么是肿瘤
-第三节 肿瘤的大体形态
--肿瘤的大体形态
-第四节 肿瘤的异型性
--肿瘤的异型性
-第五节 肿瘤的命名与分类
--肿瘤的命名与分类
-第四章 习题1
-第六节 肿瘤的生长方式
--肿瘤的生长方式
-第七节 肿瘤的扩散
--肿瘤的扩散
-第四章 习题2
-第八节 肿瘤的分级与分期以及肿瘤对机体的影响
-第九节 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别
-第十节 肿瘤的环境致病因素
-第十一节 遗传与肿瘤
-小贴士1
--小贴士1
-小贴士2
--小贴士2
-小贴士3
--小贴士3
-小贴士4
--小贴士4
-第四章 习题3
-第一节 概述
--概述
-第二节 心脏骤停
--心脏骤停
-第五章 习题1
-第三节 非专业人员基础生命支持
-第五章 习题2
-第四节 专业人员基础生命支持
-第五章 习题3
-第五节 成人高级生命支持（上）
-第五章 习题4
-第六节 成人高级生命支持（下)
-第五章 习题5
-第七节 电除颤
--电除颤
-第五章 习题6
-第一节 引言
--引言
-第二节 动脉粥样硬化的危险因素与发病
-第三节 动脉粥样硬化的病理变化
-第六章 习题1
-小贴士1
--小贴士1
-第四节 重要器官的动脉粥样硬化
-第五节 冠状动脉粥样硬化心脏病
-小贴士 2
--小贴士2
-小贴士 3
--小贴士3
-第六节 原发性高血压
--原发性高血压
-小贴士 4
--小贴士 4
-第六章 习题2
-第七节 高血压的病因和发病机制
-第八节 原发性高血压的类型与病理变化
-小贴士 5
--小贴士 5
-第六章 习题3
-第一节 概述（上）
-第二节 概述（下）
-第三节 认识病毒
--第三节 认识病毒
-第七章 习题1
-第四节 流感病毒的结构和各部分功能
-第七章 习题2
-第五节 不同类型的流感病毒
-第七章 习题3
-第六节 禽流感
--第六节 禽流感
-第七章 习题4
-第七节 狂犬病毒
--第七节 狂犬病毒
-第七章 习题5
-第一节 引言
--第一节 引言
-第二节 幽门螺旋杆菌感染引起慢性胃炎
-第八章 习题1
-第三节 幽门螺旋杆菌引起消化性溃疡
-第八章 习题2
-第四节 消化性溃疡的病理性变化
-第八章 习题3
-第五节 胃癌
--第五节 胃癌
-小贴士 1
--小贴士 1
-小贴士 2
--小贴士 2
-小贴士 3
--小贴士 3
-第一节 生物运动的进化
-第二节 人类运动的生物力学
-第九章 习题1
-第三节 功能与结构的完美统一
-第九章 习题2
-第四节 创伤骨科发展简史（上）
-第五节 创伤骨科发展简史（下）
-第九章 习题3
-第六节 踝关节的扭伤与骨折
-第九章 习题4
-第七节 踝关节扭伤
-第九章 习题5
-第八节 踝关节扭伤的预防
