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现代的骨科内固定
始于对骨折愈合机制的研究
在上世纪五十年代左右
Danis发现
如果骨折的两端
完全恢复解剖位置
并且在断端施加压力
那么在愈合的过程中
不会形成骨痂
而是直接的愈合
Danis将这种愈合称为自焊接
在Danis提出的
解剖复位 断端加压的原则下
影响了后来几十年的
骨折内固定理念
这几张图我们可以看到
首先是骨痂的生长
在骨折愈合过程中
在断端形成了大量的骨痂
来增加骨折的稳定性
实现骨折的愈合
而下面一张图
是骨折的一期愈合
也就是Danis所描述的自焊接
可以看到
是没有大量骨痂生长的
另外的钢板
是Danis根据他的理论设计的
可以看到在钢板的一端
存在着一枚螺丝
在固定的时候
从侧方向拧紧螺丝
就可以实现断端的加压
加压后再植入一枚螺钉
即完成了骨折的稳定
然而有了这样的技术和器械
就可以对付所有的骨折吗
我们说
难道破镜就可以重圆了吗
实际上还是需要
更长时间的发展的
在1958年
5名瑞士的骨科医生
成立了一个研究小组
缩写是AO
英文缩写的话是ASIF
也就是内固定研究协会
在此后的四十余年间
AO的发展史
可以说便是上世纪后叶
骨折治疗的发展史
让我们来看一看DCP钢板
也就是动态加压钢板
在1960年
圆形钉孔的钢板
也就是我们刚才说的
比钉椅子的钢板
稍微高级一点点的钢板
占据了主要的市场
而在六十年代末
为了完成Danis提出的
骨折断端加压
AO设计了
带有动力加压螺钉孔的钢板
也就是DCP钢板
我们可以看到
在这款钢板上
不再是传统的圆形的钉孔
而是类似于椭圆形的
这样的一个凹槽
在钻入螺钉的时候
可以在钢板孔洞的一侧钻入
而随着拧入螺钉
钉尾挤压钢板
实现骨折断端的加压
这种固定方式
应用了牛顿的摩擦力定律
也就是说
它需要将压力转化为摩擦力
而不可避免的
在拧入螺钉时候
钢板对骨的表面
形成了巨大的压力
而Perren等人的研究发现
钢板底面对骨的压力
和对骨表面血液供应的破坏
会导致钢板下方的骨坏死
因此在应用DCP的时候
医生没有足够的考虑
骨头的感受
因此就做出了一系列的改造
在1981年推出了新的
有限接触动力加压钢板
从前面的公式我们可以看到
摩擦力的大小与N有关
但是一定的界面的μ
也就是摩擦系数是一定的
因此我们可以
适当的修剪钢板的底面
减少与骨骼接触的面积
保护更多的骨组织
这也就是我们的LCDCP
即使这样的钢板设计
也难以摆脱摩擦力公式的束缚
也就是在一些
骨质疏松的患者中
当施加了一定的外力时
像开启汽水瓶一样
钢板会像杠杆一样
把所有的螺钉从骨中拔出
从这个患者的例子
我们可以看出
钢板把螺钉从骨质中完全拔出
造成了骨折内固定失败
从这幅图我们可以看到
这是一个崭新的设计
绿色的螺钉尾端具有螺纹
与钢板结为一体
因此在施加一个暴力的时候
如果钢板发生移位
将要破坏更多的骨质
因此这样的设计
提供了更大的稳定性
形成了一个质的飞跃
彻底克服了摩擦力的公式
这样的设计
就是后来的点状接触钢板
钢板和螺钉之间成角稳定
该钢板彻底摆脱了
摩擦力公式的魔咒
只需要点状的接触
维持钢板的旋转稳定性即可
该钢板实际上
是一个内固定的支架
力通过螺钉与钢板之间
传递到骨折的另一端
后来这样的钢板
发展出了各种家族
首先是我们现在骨科医生
熟知的LCP钢板
也就是锁定加压钢板
它将DCP钢板和点状接触钢板
的优点相结合
可以用于多种骨折的固定
它的特点是一个葫芦形的钉孔
一半可以用来动态加压
而另一半可以通过锁定
完成角稳定的固定
更新的设计包括
多角度锁定钢板 VA-LCP
它适用于更复杂的骨折形态
可以由术者在术中
决定钢板和螺钉的成角
另外还有根据特殊的解剖位置
按照骨折形态设计的
解剖锁定加压钢板
有了这样先进的器械
骨科医生就可以包打天下了吗
等等
我们忘了上面曾经说过的
生命在于运动
通过这个病例我们可以看到
这个患者
是股骨的一个粉碎骨折
中间有一个蝶形骨块
他的医生做了这样一个手术
可以看到
他使用了一枚LCP钢板
上面钉满了螺钉
似乎已经足够的稳定
然而在随访过程中我们发现
骨折断端并没有如预期般愈合
而是断端吸收
骨折线变得愈发明显了
这是为什么呢
经过研究发现
骨折的良好的愈合
与它骨折断端所处的
力学环境和生物学环境相关
那么怎样的力学环境
才是骨折愈合最理想的呢
科研人员发现
在骨折愈合的不同自然阶段
比如炎症期 软骨痂期
硬骨痂期
它断端所能承受的位置改变
是有它的最高限度的
也就是它有所能承受的
最大的应变值
超过这一限度 愈合将停止
而在这一限度以下的
微动和力学刺激
是对骨折愈合产生积极作用的
因此医生在进行手术的时候
就面临了这样一个抉择
究竟是完成更坚强的固定
还是预留一定的弹性
让骨折块之间的位移
成为促进它愈合的因素呢
另外重要的一点
是骨折断端的生物学环境
也就是骨折断端的血液供应
传统的骨科手术
需要完整的切开
彻底的显露骨折断端
在直视下将骨折块拼接回去
然后再实行钢板固定
但大多数这样的情况
会让骨折断端的血液供应
受到彻底的破坏
在修复时不利于骨痂的生长
因此新的固定理念
催生了新的手术技巧
现在我们可以通过
两侧的小切口
在间接复位骨折断端的情况下
不去骚扰骨折断端
而经皮肤插入一块钢板
完成骨折的固定
做到对生物环境最好的保护
看到这些
也许各位同学就能够感受到
骨科医生的形象
从一个庖丁逐渐的转换了
在施治过程中我们也要思考
究竟什么
才是最利于骨折愈合的
因此骨科医生
也具有了福尔摩斯的属性
同时我们会尽量用
最精巧的手术技术来治愈骨折
也就是我们也具有了
米开朗基罗一样的
伟大的工匠的属性
这样我们骨科医生
就实现了一个从木匠到医生的
华丽的转变
-第一节 空气的基本状况
--空气的基本状况
-第二节 什么是霾及霾对机体的影响
-第三节 人体呼吸系统的结构与功能
-第四节 霾如何导致呼吸系统疾病
-第五节 哮喘病
--哮喘病
-小贴士1
--小贴士1
-第一章 习题1
-第六节 COPD（慢性阻塞性肺疾病）
-小贴士2
--小贴士2
-第七节 肺癌（病因、分类）
-第八节 肺癌（表现、诊断、治疗）
-小贴士3
--小贴士3
-第一章 习题2
-第一节 女性生殖器官解剖
--女性生殖器官解剖
-第二章 习题1
-第二节 胚胎和胎儿附属物的形成
-第二章 习题2
-第三节 胚胎及胎儿发育特征
-第二章 习题3
-第四节 妊娠期母体变化
--妊娠期母体变化
-第二章 习题4
-第五节 影响分娩的四因素
--影响分娩的四因素
-第二章 习题5
-第六节 分娩机制
--分娩机制
-第二章 习题6
-第一节 儿童能量需要和代谢特点
-第二节 儿童营养素的需要和代谢（上）
-第三章 习题1
-第三节 儿童营养素的需要和代谢（下）
-第三章 习题2
-第四节 婴幼儿科学喂养（上）
-第三章 习题3
-第五节 婴幼儿科学喂养（中）
-- 婴幼儿科学喂养（中）
-第六节 婴幼儿科学喂养（下）
-第三章 习题4
-第一节 引言
--引言
-第二节 什么是肿瘤
-- 什么是肿瘤
-第三节 肿瘤的大体形态
--肿瘤的大体形态
-第四节 肿瘤的异型性
--肿瘤的异型性
-第五节 肿瘤的命名与分类
--肿瘤的命名与分类
-第四章 习题1
-第六节 肿瘤的生长方式
--肿瘤的生长方式
-第七节 肿瘤的扩散
--肿瘤的扩散
-第四章 习题2
-第八节 肿瘤的分级与分期以及肿瘤对机体的影响
-第九节 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别
-第十节 肿瘤的环境致病因素
-第十一节 遗传与肿瘤
-小贴士1
--小贴士1
-小贴士2
--小贴士2
-小贴士3
--小贴士3
-小贴士4
--小贴士4
-第四章 习题3
-第一节 概述
--概述
-第二节 心脏骤停
--心脏骤停
-第五章 习题1
-第三节 非专业人员基础生命支持
-第五章 习题2
-第四节 专业人员基础生命支持
-第五章 习题3
-第五节 成人高级生命支持（上）
-第五章 习题4
-第六节 成人高级生命支持（下)
-第五章 习题5
-第七节 电除颤
--电除颤
-第五章 习题6
-第一节 引言
--引言
-第二节 动脉粥样硬化的危险因素与发病
-第三节 动脉粥样硬化的病理变化
-第六章 习题1
-小贴士1
--小贴士1
-第四节 重要器官的动脉粥样硬化
-第五节 冠状动脉粥样硬化心脏病
-小贴士 2
--小贴士2
-小贴士 3
--小贴士3
-第六节 原发性高血压
--原发性高血压
-小贴士 4
--小贴士 4
-第六章 习题2
-第七节 高血压的病因和发病机制
-第八节 原发性高血压的类型与病理变化
-小贴士 5
--小贴士 5
-第六章 习题3
-第一节 概述（上）
-第二节 概述（下）
-第三节 认识病毒
--第三节 认识病毒
-第七章 习题1
-第四节 流感病毒的结构和各部分功能
-第七章 习题2
-第五节 不同类型的流感病毒
-第七章 习题3
-第六节 禽流感
--第六节 禽流感
-第七章 习题4
-第七节 狂犬病毒
--第七节 狂犬病毒
-第七章 习题5
-第一节 引言
--第一节 引言
-第二节 幽门螺旋杆菌感染引起慢性胃炎
-第八章 习题1
-第三节 幽门螺旋杆菌引起消化性溃疡
-第八章 习题2
-第四节 消化性溃疡的病理性变化
-第八章 习题3
-第五节 胃癌
--第五节 胃癌
-小贴士 1
--小贴士 1
-小贴士 2
--小贴士 2
-小贴士 3
--小贴士 3
-第一节 生物运动的进化
-第二节 人类运动的生物力学
-第九章 习题1
-第三节 功能与结构的完美统一
-第九章 习题2
-第四节 创伤骨科发展简史（上）
-第五节 创伤骨科发展简史（下）
-第九章 习题3
-第六节 踝关节的扭伤与骨折
-第九章 习题4
-第七节 踝关节扭伤
-第九章 习题5
-第八节 踝关节扭伤的预防
