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这一节我们来学习

治疗心律失常的药物

心律失常的发生

和心肌细胞的自律性升高

后除极以及折返的形成有关

那么治疗心律失常

当然也要从这几个方面着手

总的原则就是降低自律性

减少后除极、消除折返

通过降低动作电位的4相的斜率

也就是减慢4相除极的速度

就可以降低自律性

增大阈电位

和最大复极电位的差值

也可以降低自律性

具体的就是提高动作电位的阈值

或者增加静息电位

或者最大复极电位的绝对值

此外

延长动作电位的时程也可以降低自律性

后除极有早后除极和迟后除极之分

前者是由于动作电位时程过长引起来的

后者是由于钙超载引起来的

所以缩短动作电位时程

抑制钙超载就可以减少后除极

折返是由于单向传导阻滞引起来的

不论是通过加快传导

使病变部位的心肌恢复双向传导

还是进一步减慢传导

使单向的传导阻滞

变为双向的传导阻滞

都可以消除折返

具体可以通过

相对或者绝对的延长有效不应期

抑制传导达到消除折返的作用

通过阻滞各离子通道

影响动作电位形成

或者拮抗交感的活性

就可以达到上述的目的

所以临床常用的抗快速型心律失常的药物

根据作用的通道和电生理的特点

也就相应的分为了四大类

I类为钠通道阻滞剂

II类为β受体的拮抗药

III类是延长动作电位时程的药

也就是钾通道的阻滞药

IV类为钙通道阻滞药

其中

II类在传出神经部系统分有比较多的介绍

Ⅳ类我们也有专门的介绍

III类的药物比较少

I类的药物种类多而且应用广泛

所以是我们重点介绍的内容

治疗快速型心律失常的I类药物

是钠通道阻滞药

我们知道

心房肌、心室肌和蒲肯野纤维等等

快反应细胞的0相除极

是由钠电流

介导的

除极的速度快而且振幅比较大

与细胞的传导性有关

阻断了钠通道

就会降低动作电位的0相除极的速率

减慢传导

所以

这一类药影响的是细胞的传导性

根据药物对钠通道阻滞的强度

以及阻滞后通道复活时间的长短

分为Ia、Ib、Ic三个亚类

Ia类是适度的阻滞钠通道

通道的复活时间常数为1-10秒

降低动作电位0期除极的速率

减慢传导

加之本类药物

不同程度的抑制了心肌细胞的

钾离子和钙离子的通透性

使得复极过程也延长

尤其显著延长了有效不应期

代表性的药物是奎尼丁、普鲁卡因胺等

大多数是广谱性的抗心律失常的药物

而且此类药物具有一定的

膜稳定性和局麻的作用

具体我们来看看奎尼丁

奎尼丁是传统的抗心律失常的药物

它是从茜草科植物金鸡纳的树皮中

提取出来的生物碱

是奎宁的右旋体

对心脏的作用比奎宁要强5-10倍

金鸡纳用于治疗疟疾的历史

非常的悠久

1918年在使用金鸡纳制剂

治疗一位疟疾患者的时候

意外的发现

他的心房颤动也被治愈了

后来研究证明金鸡纳生物碱

确实有抗心律失常的作用

其中奎尼丁的作用最为强

奎尼丁具有膜稳定的药理作用

这是因为它降低了膜

对钠离子和钾离子的跨膜流动

高浓度的时候还会抑制到钙离子的内流

对三种阳离子都有作用

就也意味着对快反应细胞和

慢反应细胞都有影响

所以它对多种原因引起来的

快速型的心律失常都非常有效

是个广谱的抗心律失常的药物

奎尼丁抑制自律细胞

4相起搏电流中的钠内流

就降低了自律性

抑制了0相除极的钠内流

就减慢了传导

抑制了3相的钾外流

使得不应期延长

这里的延长是绝对的延长

为什么这么说呢

因为我们后面还有药物是

相对的延长不应期的

抑制了钙离子的内流

就引起了负性肌力作用

奎尼丁的减慢传导

延长有效不应期的作用

使得单向的传导阻滞变为双向的传导阻滞

就起到了取消折返激动的作用

除此之外

奎尼丁还具有明显的抗胆碱

和阻断α受体的作用

会导致血压下降

奎尼丁有这么多的药理作用

对应的会有哪些临床应用呢

奎尼丁是一个广谱的抗心律失常药物

临床上可以用来治疗各种类型的

快速型的心律失常

包括室上性的与室性的心律失常

所谓的室上性的心律失常

就是发生在心房的

或者是房室交界区的心律失常

而室性的就是指发生在心室的心率失常

再来看下奎尼丁的不良反应

奎尼丁的安全范围小

这就意味着它的治疗剂量与中毒剂量

比较接近

而且个体差异很大

不良反应多

首先就是恶心、呕吐、腹泻等等

胃肠道症状

是最常见的不良反应

第二个

奎尼丁在中毒剂量时

可以引起来各种心律失常

这也是它最严重的不良反应

这是因为奎尼丁减慢了传导

所以中毒的时候

就会引起房室及室内传导阻滞

就会引起房室及室内传导阻滞

并可能使蒲肯野纤维出现异常自律性

造成室性的心动过速

心室颤动甚至于停搏

第三个是金鸡纳反应

为什么叫金鸡纳反应呢

是因为奎尼丁是从金鸡纳树皮中

提取出来的生物碱

当使用过量时

产生耳鸣、视力模糊、头晕

恶心、腹泻等等症状

就称为金鸡纳反应

减少药物的剂量就可以减少反应

还有低血压

是由于阻断了α受体导致的

普鲁卡因胺也是Ia类的药物

是局麻药普鲁卡因的衍生物

与奎尼丁相比

对房性的心律失常作用弱

而对室性的要强一点

Ia类的药物我们就介绍这么多

下面我们来看看Ib类的药物

Ib类轻度阻滞钠通道

通道的复活时间常数小于1秒

这类药物的特点是

轻度阻滞钠离子内流

促进钾离子外流

也就是抑钠促钾的一个作用

从而轻度降低动作电位0相除极的速率

降低自律性

能够在缩短

或者不影响动作电位时程的情况下

相对的延长有效不应期

也具有膜稳定和局麻的作用

由于这类药物选择性的作用于

浦肯野纤维和心室肌

所以只用于室性的心律失常的治疗

属于窄谱的抗心律失常的药物

代表的药物是利多卡因和苯妥英钠

我们先来看看利多卡因

利多卡因也是一个局麻药

需要静脉给药

它主要

用于室性的心律失常

因为它是通过抑制浦肯野纤维

和心室肌细胞的钠离子内流

促进钾离子外流而发挥作用的

通过抑制浦肯野纤维4相的钠离子内流

使得它的自律性降低

通过促进3期的钾离子外流

使得动作电位时程

和有效不应期缩短

但是对于动作电位时程的缩短更为明显

于是有效不应期

与动作电位时程的比值就会增大

所以相对的延长了有效不应期

这与我们前面讲到的

奎尼丁的绝对延长有效不应期

是不一样的

根据利多卡因的药理作用

它在临床上主要用于

快速性的室性的心律失常

比如急性的心梗

或者强心苷中毒所导致的

室性的心动过速或者室颤

所以它是个窄谱的抗心律失常的药物

另一个Ib类的代表药物是苯妥因钠

因为和利多卡因是一类的

所以药理作用和临床应用

与利多卡因是相似的

所不同的是

苯妥因钠除了能够阻滞钠通道

降低心室的自律性

还能够与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶

抑制强心苷所导致的迟后除极

所以对于各种室性的心律失常

尤其是强心苷中毒所导致的

室性的心律失常非常有效

是强心苷中毒所导致室性心律失常的首选药

强心苷是个正性肌力药

在充血性心力衰竭的部分我们会重点介绍

Ib类的药物我们就介绍这么多

下面我们来看看Ic类的药物

Ic类

明显的阻滞钠通道

通道的复活的时间常数大于10秒

所以显著的降低

动作电位0相的除极速率和幅度

明显的减慢传导

延长动作电位时程和有效不应期

代表药物是普罗帕酮和氟卡尼

来看看普罗帕酮的药理作用

普罗帕酮也具有膜稳定的作用

所以有局麻的作用

通过明显的阻滞0相和

4相的钠离子通道

使得蒲肯野纤维的自律性降低

动作电位时程和有效不应期延长

并使得心房

心室和蒲肯野纤维浦的传导速度减慢

普罗帕酮还有轻度的

阻滞β受体和钙通道阻滞的作用

所以有可能引起来哮喘

出现心动过速和负性肌力作用

普罗帕酮也是一个广谱的

抗心律失常的药物

可用于室上性和室性的早搏以及心动过速

对于预激综合征

伴发心动过速或者心房纤颤也是适用的

以上就是I类的

用于治疗快速型心律失常的药物

它们都是通过阻滞钠通道而发挥作用的

下面来看看II类的药物

β受体阻断药

它们主要是通过阻断β受体发挥作用

同时还具有钠通道阻滞的作用

能够缩短复极过程

表现为降低自律性

减慢传导

代表药物是普萘洛尔、阿替洛尔

以普萘洛尔为例

它通过竞争性阻断β受体

使心率下降、房室传导减慢

同时具有一定的抑制钠离子内流的作用

所以有膜稳定的作用

药理作用一方面表现为使窦房结

心房和蒲肯野纤维的自律性下降

在运动和情绪激动的时候

也就是交感兴奋性升高的时候

这种效应更为明显

能够减少儿茶酚胺所致迟后除极

从而防止触发活动

另一方面

通过减慢房室结和浦肯野纤维的传导

延长了房室结的有效不应期

在心律失常的治疗方面

β受体阻断药

临床上主要用于室上性的心律失常

对于由于交感神经兴奋性过高

甲亢以及嗜铬细胞瘤等引起来的

窦性心动过速效果良好

是首选的药物

第III类的抗心律失常的药物

是延长动作电位时程的药

我们知道

动作电位时程的长短

主要和钾离子的外流有关

所以通过阻断钾通道

就可以延长动作电位时程和有效不应期

对动作电位幅度

和去极化的速度影响就比较小

这类药物也是广谱的抗心律失常药

对房性和室性的心律失常都有效

代表药物是胺碘酮和索他洛尔

以胺碘酮为例

它对多种心肌细胞膜上的

钾离子通道都有抑制作用

所以能够显著的延长动作电位时程

和有效不应期

对于钠离子

钙离子通道也有轻度的抑制

所以能够降低窦房结

和蒲肯野纤维的自律性和传导速度

除此之外

胺碘酮还能够

非竞争性的阻断α和β受体

使得冠状动脉扩张

冠脉的血流量增加

心肌的耗氧量减少

胺碘酮是个广谱的抗心律失常药

对于房颤、房扑

室上性的心动过速效果好

对室性的心动过速也是有效的

第IV类的抗心律失常的药物是

钙通道阻滞药

通过抑制L型的钙通道

降低窦房结的自律性

减慢房室结传导性

抑制细胞内的钙超载

代表的药物是维拉帕米和地尔硫卓

以维拉帕米为例

通过阻滞钙离子通道

减慢窦房结和房室结

4相除期的速度

而降低了自律性

减慢其0相上升的速率

和振幅而减慢传导

并延长窦房结

和房室结的动作电位时程

和有效不应期

从而消除后除极和触发活动

钙通道阻滞剂对于室上性

和房室结折返激动

引起来的心律失常效果比较好

对于阵发性的室上性的心动过速

是首选药物

小结一下

临床比较常用的

治疗快速型心律失常的药物

主要作用的位点就是

钠、钾、钙离子的跨膜流动

以及抑制交感的活性

因此可以分为四大类

I类为钠通道阻滞剂

II类为β受体拮抗药

III类为钾通道阻滞药

IV类为钙通道阻滞药