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消化性溃疡主要指

发生于胃和十二指肠的慢性溃疡

是一种多发病和常见病

溃疡的形成有各种因素

其中酸性胃液对黏膜的消化作用

是溃疡形成的基本因素

因此得名

消化性溃疡产生在

酸性胃液接触的任何部位

比如食管下段

胃肠吻合术后吻合口

空肠以及具有异位

胃黏膜的Meckel憩室

绝大多数的溃疡发生于十二指肠和胃

所以又称胃 十二指肠溃疡

说起溃疡

我们就要谈一下幽门螺旋杆菌的故事

在此 我想问问大家

为了科学

你们敢用自己的身体去做实验吗

恐怕绝大多数人都会说No

我们的故事里就有一个

敢以身试药的现代“神农”

除了幽门螺旋杆菌

还有很多因子可以导致消化性溃疡

下面我们来谈一下

消化性溃疡的发病原因

影响胃肠功能的因子有两类

一类是攻击性因子

另一类是防御或细胞保护性因子

攻击性因子有胃酸增加

胃蛋白酶增加

幽门螺旋杆菌等等

保护性因子包括粘液分泌

重碳酸盐分泌

PG的产生等等

如果攻击性因子过亢或保护性因子不足

就会导致消化性溃疡

如果防御性因子占优势

或者攻击性因子不足

就会导致消化不良

抗消化性溃疡药分为四类

第一类是中和胃酸的抗酸药

如氢氧化铝 三硅酸镁等等

它们利用的是酸碱中和原理

它们利用的是酸碱中和原理

第二类是抑制胃酸分泌的药物

也是临床使用最多 用药效果最好的

包括H2受体阻断药 西咪替丁

H+-K+-ATP酶抑制剂

奥美拉唑等等

第三类是保护胃黏膜的药物

有米素前列醇 硫糖铝等等

第四类是根除幽门螺杆菌药 比如 甲硝唑

第一类抗消化性溃疡药

抗酸药的作用原理

是简单的酸碱中和化学原理

我们都知道胃酸的主要成分是稀盐酸

胃酸过多是导致溃疡的重要因素

那么 抗酸药都是一些碱性物质

比如氢氧化铝 氢氧化镁等等

它们与壁细胞分泌的胃酸发生中和反应

从而减轻溃疡症状

抗酸药还能抑制胃蛋白酶活性 减轻疼痛

发作时给药效果最好

含铝抗酸药还能抑制幽门螺旋杆菌

增强黏膜保护作用

小剂量促进溃疡的愈合

而第二类抗消化性溃疡药是抑制胃酸分泌药

那么假如说抗酸药是对症治疗

这一类药就是对因治疗

它能够有针对性的抑制胃酸分泌

从病因上面对消化性溃疡给予治疗

抑制胃酸分泌的药比较多

有H2受体阻断药 西咪替丁

H+-K+ -ATP酶抑制药 奥美拉唑

以及其他受体阻断药哌仑西平 等等

这个图上所示的是本类的作用靶点

促进胃酸分泌的主要是

壁细胞上的H+-K+ ATP酶的作用

这个酶就像一个泵

把钾离子从细胞外泵到细胞内

把H+交换到细胞外

因此这个酶也被称为H+泵或者质子泵

能够激活质子泵的有两条通路

一条是钙离子依赖性通路

可以被胆碱能M1受体

或胃泌素CCK2受体激活

而另一条是cAMP依赖性通路

主要被组织胺的H2受体激活

以及前列腺素EP3受体阻断

大量的研究表明

虽然乙酰胆碱和胃泌素直接作用

也能促进胃壁细胞的胃酸分泌

但ECL细胞释放的组胺

是促进胃酸分泌最重要的调节途径

因此

H2受体和质子泵抑制剂

就成为抑制胃酸分泌的主要作用药物

图中所示的是抗消化性溃疡

及代表性药物作用靶点

包括M1受体阻断药哌仑西平

H2受体阻断药西咪替丁

和胃泌素受体阻断药丙谷胺

质子泵抑制药奥美拉唑以及抗酸药

选择性M1受体阻断药哌仑西平的作用

是阻断胃壁内介导胃酸分泌的

胆碱能神经节上M受体

从而抑制胃酸及胃蛋白酶分泌

胃泌素受体阻断药丙谷胺

可以抑制促胃液素受体

从而抑制胃酸分泌

增加胃黏液己糖胺的量

提高胃黏膜的屏障作用

临床上主要用于胃和十二指肠溃疡

H2受体阻断药主要是“替丁”家族

雷尼替丁它的作用强度

大概是西咪替丁的10倍

主要用于十二指肠溃疡

法莫替丁作用约为西咪替丁的30倍

尼扎替丁的作用强度和雷尼替丁类似

用于胃 十二指肠溃疡

H2受体阻断药的作用机制如图所示

胃窦部的G细胞

能够分泌一种多肽激素胃泌素

胃泌素进入血液循环

再作用于BCL细胞膜上的CCK2受体

促使组胺释放

通过激活胃壁细胞的H2受体促进胃酸分泌

而H2受体阻断药就通过

阻断H2受体发挥抗溃疡作用

质子泵抑制药奥美拉唑的作用机制

是直接抑制H+-K+ -ATP酶

我们之前给大家介绍过幽门螺旋杆菌

因为HP也是致溃疡的重要病因

所以奥美拉唑常常和抗菌药联合应用

一般7天一个疗程可大大提高有效率

第三类抗消化性溃疡药是胃黏膜保护药

代表药为前列腺素衍生物 米索前列醇

这个药

它进入血液后

与胃壁细胞和胃粘膜的浅表细胞

基底侧前列腺素的EP3受体结合

抑制胃酸和胃蛋白酶分泌

临床上用于非甾体抗炎药

所引起的胃黏膜损伤和溃疡

缓解其不良反应 但复发率较高

临床上

在应用时30%病人会导致腹泻 腹痛

还能够促进子宫收缩

孕妇使用会有流产的风险

胃黏膜保护药硫糖铝

主要成分是硫酸蔗糖和氢氧化铝

所以 也简称为硫糖铝

硫糖铝可以在溃疡面结合纤维蛋白

形成保护膜

阻止黏膜损伤

促进溃疡愈合

另外它还可以吸收胃蛋白酶和胆汁酸

在溃疡区沉积

诱导表皮生长因子聚集

并且刺激局部PG合成释放

并且刺激局部PG合成释放

吸附EGF在溃疡处

临床往往与抗酸药联用

给药时要注意餐前空腹服用

最后一类抗消化性溃疡药是抗幽门螺杆菌药

体外试验中

幽门螺旋杆菌对多种抗生素都敏感

但实际上使用单一抗生素

很难在体内根除幽门螺旋杆菌的感染

临床上一般联合应用阿莫西林和克拉霉素

他们一般不单用

与抑制胃酸分泌药联合应用

可以有效根除幽门螺旋杆菌

降低溃疡的复发率

比如 有临床报道

奥美拉唑-阿莫西林 克拉霉素

联用2周以后

幽门螺旋杆菌感染的治愈率可以达到75%