Video在线视频

今天我们一起来学习治疗心绞痛的药物

那么，首先得了解什么是心绞痛

我们知道心脏的节律性收缩

和舒张推动着血液循环流动

为全身的各组织器官提供氧气和养分

虽然心脏内有大量的血液流过

但心脏并不能直接利用这些血液

同机体的其他器官一样

心脏有专门为自身供血的动脉

那就是冠状动脉

冠状动脉起始于主动脉升部

分为左冠状动脉和右冠状动脉

它们再继续分支由心外膜

垂直进入心（肌）膜

形成心壁毛细血管网为心脏供血

这些毛细血管逐渐汇合成心静脉系

最后注入右心房

冠状动脉和细小分支之间虽然相互吻合

但仅仅有少量血液通过

也就是侧支循环并不发达

一旦冠状动脉或其主要分支

因某些原因突然供血不足

能够经由吻合支通过的血液量少

无法满足该区域心肌的供氧

就会引起心肌急剧的

暂时性的缺血缺氧的临床综合征

就是心绞痛

心绞痛的临床症状表现为

病人胸骨后部或左前胸出现

阵发性的绞痛

闷痛或压榨性痛感

疼痛可放射至左肩

左上肢以及肢端

心绞痛发作时

持续时间不是很长

一般就是几分钟

很少有超过10-15分钟

经过休息或使用药物治疗后通常可缓解

如果心绞痛持续发作得不到缓解

则可能发展成为急性心肌梗死

导致心肌缺血性坏死

所以出现心绞痛时

应及时采取有效的治疗措施

及时缓解病情

平时心肌的供血足以达到心肌对血液的需求

即便是在情绪激动

或者剧烈运动时

导致心肌活动加强

需氧量增加

也不会出现心绞痛

这是因为冠状动脉具有供血的储备能力

在心肌需氧增加时

可以通过扩张以满足对血氧的需求

所以供氧和需氧之间始终是平衡的

如果心肌供氧和需氧之间的平衡失调了

需氧大于供氧

就会导致心肌暂时性缺血缺氧

于是进行无氧糖酵解并积累下来

大量的代谢产物比如乳（糖）

丙酮酸

加上组胺

钾离子等等

这些物质刺激心肌的神经末梢

就引起疼痛

这就是心绞痛发作的主要病理生理机制

严重时还会引起心肌梗死

心力衰竭

心律失常等等并发症

所以说心绞痛发生的根本原因

就是心肌供氧和耗氧之间的平衡失调

耗氧大于供氧

针对这个情况

怎么来解决呢

当然是使平衡恢复

也就是增加供氧

降低耗氧

心肌的供氧是由冠状动脉来完成的

所以影响冠状动脉血流的因素就会影响供氧

这些因素包括冠状动脉的血流量

灌注压

以及侧支循环的发达程度

我们可以通过舒张冠状动脉来

增加冠状动脉的血流量

灌注压

以及促进侧支循环

使血流重新分布

以增加缺血区域的供血

增加心肌的供氧

心肌的耗氧量与心肌的收缩强度

心率快慢以及心室舒张末期时的

室壁张力大小有关

而室壁张力与室内压和室内容积直接相关

我们可以通过舒张血管减少心率

和降低左心室舒张末期的压力

来减少心脏的前后负荷

进而减少心脏做工而降低心肌的耗氧量

根据心绞痛发生的病理机制

对心绞痛的治疗主要从增加心肌供氧

降低心肌耗氧和改善心肌代谢这三方面进行

临床常用的抗心绞痛药物主要有三类

第一类是硝酸酯类

代表药物有硝酸甘油和硝酸异山梨（酯）等

第二类是β受体阻断剂

代表药物有普萘洛尔

阿替洛尔等

这类药物在传出神经系统有介绍

在心血管系统用得非常普遍

第三类是钙通道阻滞剂

代表药物有硝苯地平

维拉帕米

地尔硫卓等

地尔硫卓等

这类药物有专门的章节介绍

下面我们重点介绍第一大类药物

硝酸酯类

代表药物是硝酸甘油

硝酸甘油是意大利化学家索布雷罗

在1847年合成的

但性质不稳定 容易爆炸

后来在1864年的时候

瑞典科学家诺贝尔

（也就是现在大家都非常敬仰

（也就是大家现在都非常敬仰

的诺贝尔奖的创始人）

对它进行了进一步的研究和开发利用

最初硝酸甘油并不是作为

抗心绞痛的药物来开发使用的

抗心绞痛的药物来开发使用的

而是作为炸药来使用的

后来发现它可以降低血压缓解心绞痛的症状

于1879年开始作为抗心绞痛药物

在全球范围内应用

所以硝酸甘油是第一个用于临床

而且具有确切疗效的治疗心绞痛的药物

至今已经有100多年的历史了

而且仍然是最常用的抗心绞痛药物

是一线药物

这是因为它具有起效快

疗效确切经济

而且使用方便等优点

硝酸甘油的药理作用基础

就是直接松弛血管平滑肌

使得血管扩张

硝酸酯类药物松弛血管的机制就是因为

其结构中都有硝酸多元酯结构

进入机体后会生成并释放一氧化氮

而一氧化氮就是我们平时所说的

血管内皮舒张因子

促进血管平滑肌细胞内cGMP生成增多

后者再激活cGMP依赖性蛋白激酶

降低胞内钙离子浓度

最终使得血管平滑肌舒张血管舒张

硝酸甘油具体的药理作用是

扩张外周血管降低心肌耗氧量

它通过舒张静脉使回心血量减少

降低前负荷也使室壁张力下降

于是心肌耗氧量降低

通过舒张大动脉使得心肌后负荷降低

作功减少也起到降低心肌耗氧量的作用

对于冠状动脉也同样是扩张作用

一方面可以增加心内膜下血供

另一方面它还选择性地

扩张（心外膜）较大的输送血管

并开放侧支循环起到改善并增加缺血区

供血供氧的作用

我们前面提到过心肌本身的侧支循环很不发达

分支之间虽然相互吻合

但仅有少量血液通过

一旦某个分支堵塞

其供血部分出现供血不足时

能够经由吻合支通过的血液量少

无法满足该区域心肌的耗氧

而硝酸甘油通过扩张血管

开放侧支循环

就可以改善缺血处心肌的缺血情况

硝酸甘油的脂溶性高

在临床上应用非常方便

通常是通过舌下含服

而不能够口服

因为它的首关消除很大

对于各型心绞痛都可使用

而且起效很快疗效确切

我们可以设想一下

心绞痛发作的时间本身就短

不会超过15分钟

如果药物不能够立即起效

谈何治疗和缓解症状

当然也有经皮肤给药的

这时就属于长时缓慢给药

只能用作预防发作而不能用于发作时的治疗

硝酸甘油对于冠状动脉痉挛引起的

急性心肌梗死的早期也有一定疗效

可以延缓或减少进一步的缺血缺氧

它可以扩张血管降低心脏的前后负荷

所以也可以用于充血性心力衰竭的治疗

但需要与正性肌力药合用

这个在抗心力衰竭药物的章节有具体的介绍

硝酸甘油的不良反应轻

临床应用安全

主要的不良反应也是因为舒张血管而引起的

选择性作用于血管的钙通道阻滞药

硝苯地平也具有同样的不良反应

一方面是局部血管舒张

会引起面部、 颈部、

胸部等等部位的皮肤潮红

胸部等等部位的皮肤潮红

头部血管扩张会引起搏动性头痛

视网膜血管扩张会引起眼压升高

所以青光眼的患者要慎用

另一方面是全身血管舒张引起直立性低血压

晕厥等继而反射性引起交感神经兴奋

从而加重心脏负担

有可能诱发心绞痛的发作

此外 如果连续使用硝酸甘油2-3周

会出现耐受性

这可能与机体的巯基减少甚至耗竭有关

因为在细胞内生成NO的过程中

需要消耗巯基

所以补充含巯基的氨基酸可以减轻耐受性

当然 停药1-2周后

药物的治疗作用就可以恢复